Mode de financement

D’où vient l’argent qui permet de faire fonctionner une maison médicale ?

Le financement public

1) L’INAMI

Les maisons médicales fonctionnent soit à l’acte, soit au forfait (la base de ces deux systèmes étant la nomenclature).

La loi de 1964 sur l’art de guérir (loi Leburton) définissait ces deux modes de financement : le système à l’acte se développera rapidement mais le système au forfait ne sera pas exploité par manque de modalités d’application de la loi. En 1982, le service de soins de santé de l’INAMI adopte des règles relatives au paiement forfaitaire des prestations. Depuis cette date, le forfait a donc une réglementation officielle.

Les maisons médicales ont revendiqué et puis appliqué de plus en plus nombreuses ce mode de financement qui permet davantage de remplir les objectifs de globalité et d’accessibilité des soins de santé primaires.

Le paiement à l’acte

Ce système implique que le soignant est payé pour chaque acte qu’il preste.

Deux cas de figure peuvent se présenter :

Primo, le patient paie directement et complètement le soignant au moment de la prestation. Le prestataire remet une attestation de soins au patient qui se fait par la suite rembourser par sa mutuelle selon le tarif conventionnel (le ticket modérateur éventuel reste à sa charge).

Secundo, le prestataire rentre l’attestation de soins à l’organisme assureur qui lui paye directement la somme correspondant à la partie remboursée pour la prestation concernée ; le patient paye au prestataire uniquement le ticket modérateur, en totalité ou en partie, ou rien du tout. C’est le système du tiers payant : pour qu’il puisse être appliqué le patient doit se trouver dans une des situations prévues par l’arrêté royal du 10 mars 1987 déterminant les exceptions à l’interdiction générale de la pratique du tiers payant en pratique ambulatoire et précisé par la circulaire INAMI « O.A. n°87/150 ».

Le forfait

Le système de paiement forfaitaire est donc régi par un règlement adopté par l’INAMI en 1982. Ce règlement implique pour le prestataire de soins de devoir choisir entre le système à l’acte et le système au forfait. Il ne peut pas travailler suivant les deux systèmes.

Il s’agit d’un forfait à la capitation, c’est-à-dire par abonné. Dans le cadre d’un contrat signé entre le patient, sa mutuelle et la maison médicale, la mutuelle paye directement à la maison médicale tous les mois et par personne abonnée une somme fixe : le forfait (il est individuel et non familial).

Ce forfait peut concerner trois services de la maison médicale : les médecins généralistes, les kinésithérapeutes et les infirmières.

Ce montant est indépendant du nombre de représentants par profession et du nombre de contacts entre la maison médicale et les patients (il est alloué que les services soient utilisés ou non). Il est dépendant du nombre de patients inscrits et de leur statut d’assuré social.

- Droits et devoirs des acteurs

1) La maison médicale :

• Doit délimiter sa zone géographique d’activité ;
• S’organise pour répondre aux demandes des patients 24h/24 et 7 jours sur 7 pour les consultations, les visites et les gardes ;
• Peut désinscrire le patient pour motifs relationnels ou administratifs (assurabilité, déménagement, …) dans certaines conditions ;
• Facture mensuellement aux différentes mutuelles les montants forfaitaires relatifs à toutes les personnes inscrites et supposées en ordre d’assurabilité.

2) La mutuelle :

S’engage à verser chaque mois à la maison médicale le forfait de chaque patient inscrit, en ordre d’assurabilité et de paiement de cotisations.

3) Le patient :

• N’est soumis à aucune contribution financière personnelle pour les soins administrés par le médecin généraliste, le kinésithérapeute, l’infirmière (hormis les actes techniques) ;
• S’engage, pour les soins infirmiers, de kinésithérapie et de médecine générale à ne pas être remboursé par sa mutuelle s’il consulte des soignants extérieurs à la maison médicale dans le territoire délimité par celle-ci, sauf indisponibilité des prestataires concernés ;
• Peut se faire rembourser par la maison médicale s’il est amené à consulter en dehors du territoire délimité par le centre ou s’il a été obligé de faire appel à un prestataire extérieur alors qu’il se trouvait dans la zone desservie par la maison médicale en raisons de l’indisponibilité des prestataires de celle-ci (par exemple en garde) ;
• Il continue à être remboursé par sa mutuelle pour tout ce qui concerne les médecins spécialistes, les hospitalisations, les examens, médicaments ;
• Il peut résilier le contrat d’inscription à tout moment en s’adressant soit à sa maison médicale, soit à sa mutuelle, mais sa désinscription ne sera effective qu’à la fin du mois suivant celle-ci.

- Modalités d’inscription

• Le document officiel d’inscription à la maison médicale est fourni par l’INAMI : il faut le remplir en trois exemplaires, un pour la maison médicale, un pour la mutuelle, un pour le patient. Sur ce document apparaît la zone délimitée par le centre ainsi que ses obligations. Il est cosigné par le patient et un travailleur de la maison médicale avant d’être envoyé à la mutuelle ;
• L’inscription effective d’un patient ne commence que le mois suivant l’inscription. Entre la demande et le mois suivant, le patient paye à l’acte ;

- Montants du forfait

Le forfait est calculé sur base de la consommation moyenne par habitant en médecine générale, kinésithérapie et soins infirmiers.

Il varie suivant :

• Le type de patient : AO (assuré ordinaire), VIPO (veuf-invalide pensionné-orphelin) 75%, VIPO 100%, BIM (bénéficiaire de l’intervention majorée) ;
• Le prestataire de soins ;
• La formation du médecin généraliste (agréé, accrédité, …).

Le type de population ainsi que la nature et le volume des prestations médicales et paramédicales effectuées constituent 85 à 90% du financement de toute maison médicale, ce pourcentage pouvant s’élever à 95% lors du démarrage de la maison médicale.

2) Les régions

La Région dont relève la maison, conformément au décret du 29 mars 1993 relatif à l’agrément et au subventionnement des associations de santé intégrées de la Communauté française, transféré aux Régions. permet en outre l’octroi de subsides pour les activités de coordination, d’intégration, de santé communautaire, de prévention...

Décret Région wallonne

Décret Région bruxelloise

Le financement privé

Outre les ressources résultant de ses activités, la maison médicale peut bénéficier d’autres financements pouvant très partiellement alimenter ses fonds :

 Cotisations des membres de l’ASBL, dans le cas où la maison médicale en demande à ses associés ;
 Eventuels dons, voire legs, à l’ASBL. Ceux-ci sont admis par la loi selon un certain nombre de prescriptions et selon une procédure spécifique, dont le détail peut être obtenu dans tout bon bureau d’économie sociale ou à la Fédération des maisons médicales ;
 Subsides octroyés par les pouvoirs publics en cas d’embauche de personnel sous contrats de types PRC (APE, ACS, TCT, FBI, etc.) ;
 Les organismes de financements alternatifs tels Crédal, Triodos

Voir également "groupe financement des soins de santé"

Voir également les textes légaux sur le forfait