Vous êtes ici :
  1. La Fédération
  2. Organes institutionnels
  3. Collège de coordination
  4. Actualités...
  5. Maisons médicales et pratiques forfaitaires : un développement qui pose questions

Maisons médicales et pratiques forfaitaires : un développement qui pose questions

29 janvier 2016

Les maisons médicales et autres pratiques forfaitaires sont sujettes à polémiques. Si on leur reconnaît nombre d’atouts, certains s’interrogent sur l’évolution de ces structures. Parmi les questions soulevées : la pertinence de leur répartition géographique, les balises qu’elles mettent en place ou pas, la manière dont elles relèvent les défis qui se présentent à elles. Quelles règles et conditions mettre en place pour mieux gérer l’accès à ces pratiques et garantir ainsi la continuité des soins pour les patients ?

Une interview du Dr Pierre Drielsma, permanent politique à la Fédération des maisons médicales, par Health Forum, magazine des Mutualités Libres.

Interview tiré du magazine des Mutualités Libres :

- http://www.mloz.be/fr/publication/des-professionnels-en-qu%C3%AAte-de-changement-pour-2016

Une pratique forfaitaire, c’est quoi ? Il s’agit d’un ou de plusieurs dispensateurs de soins qui demandent un financement forfaitaire de leur pratique. De cette façon, ils ne travaillent donc plus à l’acte. Le forfait peut concerner trois services : les soins de médecine générale, de kinésithérapie et les soins infirmiers. Le forfait est calculé en fonction du nombre d’”abonnés” à la maison ou au centre médical(e). Le budget alloué aux pratiques forfaitaires tient compte des éléments suivants : le profil psychosocial des abonnés, les économies réalisées dans le cadre de la biologie clinique, l’imagerie médicale et l’hospitalisation, et la part de la population qui ne consulte jamais un médecin généraliste.

Peu de conditions d’accès

’”Je pense malheureusement que le système actuel est relativement avantageux et pas assez normé, affirme Pierre Drielsma, responsable du service études de la Fédération des maisons médicales. Ce qui peut conduire à des pratiques guidées par un objectif financier, plutôt qu’orientées vers le service aux patients. On manque de règles, c’est certain.” La Fédération des maisons médicales plaide donc pour conditionner l’accès au système forfaitaire. “Il faudrait pouvoir montrer patte blanche et surtout prévoir une garantie de qualité continue, par exemple en assurant un monitoring permanent des pratiques”, ajoute Pierre Drielsma. Selon le médecin liégeois, il est en effet important de suivre les performances des différentes pratiques, qu’elles soient forfaitaires ou non. Un moyen de comprendre ce qui s’y passe et d’assurer la qualité de service. “On a fait l’exercice par exemple pour la région de Liège. Ce comparatif a permis de constater que dans les maisons médicales, on prescrit moins d’antibiotiques aux enfants et on vaccine plus de + de 65 ans contre la grippe. L’INAMI a les outils pour mesurer ces performances.” Ces contrôles sont d’ailleurs prévus dans l’arrêté royal de 2013. Mais pour la Fédération des maisons médicales, il est d’abord essentiel de visualiser les activités avant de prendre des décisions en matière de garantie de la qualité. C’est toute la philosophie derrière le projet “Label” lancé au sein de la Fédération. “Le “Projet label” se base sur des critères dont le plus important est de faire de l’auto-évaluation, de regarder ce que l’on fait, se comparer aux autres, se corriger et donc s’améliorer”, explique Pierre Drielsma.

Le système actuel est relativement avantageux et pas assez normé. Ce qui peut conduire à des pratiques guidées par un objectif financier, plutôt qu’orientées vers le service aux patients.

Pierre Drielsma

Critères d’adhésion

En attendant des conditions plus claires pour accéder au système du forfait, les fédérations s’organisent elles-mêmes pour la création et le suivi de nouvelles structures. Tant à la Fédération francophone que néerlandophone, les maisons médicales doivent avoir le statut d’asbl ou éventuellement de coopérative sociale, ce qui n’est pas le cas pour la Fédération des pratiques médicales de première ligne au forfait. A la Fédération des maisons médicales, toute nouvelle adhésion est conditionnée à une rencontre avec la Cellule de développement qui évalue les motivations des initiateurs et les accompagne ensuite dans le lancement de la maison médicale. Chez son équivalent flamand, on propose aux candidats un parrainage et une sorte de mode d’emploi expliquant en détail le processus préparatoire à la création du centre médical. Dans les deux fédérations, une autre condition de taille est la gouvernance. “Il est demandé aux maisons médicales de pratiquer de l’autogestion, souligne Pierre Drielsma. L’assemblée générale de la structure doit compter au moins 51% de travailleurs. Le Conseil d’administration peut être entièrement externe ou composé de travailleurs ou mixte. La présence des patients dans ces instances est aussi très importante.”

Particularité bruxelloise

Quand on observe la carte de Belgique des pratiques forfaitaires, on constate qu’il y a une concentration à Bruxelles avec 56 maisons médicales. Un reproche fait régulièrement aux maisons médicales. Actuellement, il n’y a en effet aucune règle à respecter en termes d’implémentation géographique des maisons médicales. Cela a pour conséquence que certaines zones en Belgique proposent une offre en maisons médicales très importante, d’autres moins. “Nous estimons qu’il faut reprendre la cartographie proposée par l’INAMI et mettre en place des règles pour une répartition géographique optimale répondant aux besoins de la population, explique Aude Clève, experte aux Mutualités Libres. Ces règles permettraient d’avoir une offre de soins mieux répartie sur le territoire et une masse critique viable d’abonnés par maison médicale pour en assurer la continuité”. Mais selon la Fédération, la concentration dans la capitale est une nécessité. “Il y a 30% de personnes précaires à Bruxelles, affirme Pierre Drielsma. Les pratiquent forfaitaires actuelles couvrent seulement 10% des citoyens ayant besoin de soins de première ligne très accessibles. Idéalement, il faudrait même augmenter cette capacité afin de correspondre mieux aux besoins de la population bruxelloise. L’idée n’étant pas de créer des dispensaires pour nécessiteux mais des structures à population mixte.”

Dans les maisons médicales, on prescrit moins d’antibiotiques aux enfants et on vaccine plus de + de 65 ans contre la grippe.

Nouvelles prestations ?

Vu le succès des maisons médicales, et les besoins rencontrés par leur public, une réflexion s’est ouverte sur la possibilité d’intégrer de nouvelles prestations. Cela cadre aussi avec la multidisciplinarité comme valeur intrinsèque des maisons médicales. Certaines structures travaillent déjà avec d’autres professionnels, notamment pour des besoins de soutien social. “Un profil tel qu’une assistante sociale est particulièrement nécessaire dans les milieux précaires”, explique Pierre Drielsma. La Fédération verrait bien d’autres soins offerts aux usagers, notamment la dentisterie. “Il faudrait forfaitariser pour certaines prestations dentaires courantes ainsi que pour les soins préventifs. Et rembourser à l’acte pour les problèmes plus techniques“. D’autres prestations semblent opportunes pour le public des maisons médicales. C’est le cas de la logopédie par exemple, pour laquelle Pierre Drielsma propose de rembourser certaines procédures “standard”, comme par exemple la procédure pédiatrique. Enfin, une autre discipline serait bienvenue, à savoir la psychologie clinique. “Mais cela suppose une reconnaissance du métier, une nomenclature adéquate et des remboursements afférents”, précise le médecin.

Les Mutualités Libres vont dans le même sens et voient même l’intégration de nouveaux dispensateurs de soins comme une possibilité d’améliorer la concertation médicale autour des patients. “Selon nous, il est d’abord nécessaire de faire un monitoring des prestations déjà existantes en maison médicale afin d’analyser la plus-value d’une nouvelle offre de soins et sa mise en place, explique Vanessa Vanrillaer, collaboratrice au service études des Mutualités Libres. Il faudra aussi prévoir des adaptations de la législation. Et si cela se fait, il faut bien sûr que celles-ci soient discutées avec les prestataires de soins concernés, au sein des organes de concertation, puisque l’impact sur le budget de ces secteurs sera important”.

L’avis des Mutualités Libres

Adapter et affiner le système pour garantir l’accès et la qualité

Le système des maisons médicales permet un meilleur accès aux soins pour une partie de la population. Il est donc plus qu’utile. Cependant, suite au développement de plus en plus important des maisons médicales, il est nécessaire d’adapter leur système de fonctionnement. Tout d’abord en révisant le calcul du forfait pour permettre d’affiner les forfaits pour qu’ils correspondent réellement aux besoins en soins des patients.

Ensuite, en mettant en place des critères de continuité comme prévu dans l’arrêté royal du 23/04/2013. Une série de recommandations ont déjà été discutées entre organismes assureurs avec l’idée que celles-ci deviennent des règles obligatoires, permettant de garantir la continuité des soins. Vu le fonctionnement actuel des maisons médicales et leur développement important, certaines questions restent encore en suspens.

• Quid de l’intégration d’autres soins en maison médicale ? Comme exprimé par ailleurs, les Mutualités Libres estiment utile de conditionner l’ajout de nouvelles prestations à un monitoring de l’offre actuelle et à une adaptation de la législation, le tout en concertation avec les professionnels de soins concernés.

• Quid des exceptions pour paiement à l’acte ? Le principe de base est que les prestataires de soins qui ont conclu un accord dans le cadre du paiement forfaitaire ne peuvent pas dispenser ces prestations contre paiement à l’acte, sauf pour certains types de consultations (planning familial, alcoolisme et/ou toxicomanie,…). N’est-il pas nécessaire de revoir ces exceptions pour les adapter plus à la réalité du terrain ?

• Quid des règles d’implémentation ? Les Mutualités Libres recommandent de reprendre la cartographie proposée par l’INAMI pour tendre vers une répartition géographique pertinente.

• Quid de la sélection des risques ? Le nouveau mode de financement devrait limiter la sélection des risques par les maisons médicales car leur financement est adapté en fonction des risques et des dépenses en soins nécessaires de leur population. Cependant, vu le phénomène de vieillissement de la population et l’augmentation des maladies chroniques, ce nouveau mode de financement est-il réellement suffisant pour protéger les patients les plus demandeurs de soins, sachant que les maisons médicales ont la possibilité de refuser ou de désabonner une personne ?