Les sources de financement

Le financement public

1) L’INAMI Le choix du mode de financement (acte ou forfait) de la nouvelle maison médicale ne peut être que l’aboutissement de réflexions et de discussions approfondies au sein de l’équipe de soins, sur les plans tant philosophique que financier. Si le système à l’acte est plus aisé à instaurer car plus souple et mieux connu dans la population, le système forfaitaire présente quant à lui une série d’avantages non négligeables tant pour les patients que pour les soignants. En tout état de cause, le choix définitif ne pourra se faire au sein de l’équipe qu’après s’être informé et avoir consulté ou visité des centres fonctionnant selon chacun de ces deux modes de financement.

La répartition de l’ensemble des ressources financières entre les différents prestataires et les besoins de fonctionnement de la structure est ensuite liée elle aussi à un accord entre tous les membres de l’équipe. Cet accord n’est pas définitif mais se doit d’être régulièrement réévalué quant à son adéquation ou son obsolescence. En tout état de cause, ces décisions doivent être de la plus grande clarté entre toutes les personnes concernées par ce partage.

Les maisons médicales fonctionnent soit à l’acte, soit au forfait (la base de ces deux systèmes étant la nomenclature).

La loi de 1964 sur l’art de guérir (loi Leburton) définissait ces deux modes de financement : le système à l’acte se développera rapidement mais le système au forfait ne sera pas exploité par manque de modalités d’application de la loi. En 1982, le service de soins de santé de l’INAMI adopte des règles relatives au paiement forfaitaire des prestations. Depuis cette date, le forfait a donc une réglementation officielle.

Les maisons médicales ont revendiqué et puis appliqué de plus en plus nombreuses ce mode de financement qui permet davantage de remplir les objectifs de globalité et d’accessibilité des soins de santé primaires.

Le mode de financement des soins de santé primaires est une option symbolique et centrale pour l’organisation générale de la maison : travailler à l’acte ou au forfait change fondamentalement la perception des ressources par la structure et implique dès lors une série importante de prise de position, en équipe, sur la manière d’utiliser l’argent perçu.

Le paiement à l’acte

Ce système implique que le soignant est payé pour chaque acte qu’il preste.

Deux cas de figure peuvent se présenter :

Primo, le patient paie directement et complètement le soignant au moment de la prestation. Le prestataire remet une attestation de soins au patient qui se fait par la suite rembourser par sa mutuelle selon le tarif conventionnel (le ticket modérateur éventuel reste à sa charge).

Secundo, le prestataire rentre l’attestation de soins à l’organisme assureur qui lui paye directement la somme correspondant à la partie remboursée pour la prestation concernée ; le patient paye au prestataire uniquement le ticket modérateur, en totalité ou en partie, ou rien du tout. C’est le système du tiers payant : pour qu’il puisse être appliqué le patient doit se trouver dans une des situations prévues par l’arrêté royal du 10 mars 1987 déterminant les exceptions à l’interdiction générale de la pratique du tiers payant en pratique ambulatoire et précisé par la circulaire INAMI « O.A. n°87/150 ».

N.B. : pour les médecins généralistes, le fait d’être soit agréé ou non agréé, soit accrédité ou non accrédité a évidemment une influence sur le montant financier de l’acte.

En résumé, à l’acte, le financement est quotidien et fluctuant en fonction des actes prestés.

Le forfait

Le système de paiement forfaitaire est donc régi par un règlement adopté par l’INAMI en 1982. Ce règlement implique pour le prestataire de soins de devoir choisir entre le système à l’acte et le système au forfait. Il ne peut pas travailler suivant les deux systèmes.

Le paiement forfaitaire des prestations résulte d’un accord entre l’INAMI, toutes les mutuelles (sauf Communautés européennes et OSSOM -Office de Sécurité Sociale d’Outre-mer-) et les maisons médicales. Il s’agit d’un forfait à la capitation, c’est-à-dire par abonné. Dans le cadre d’un contrat signé entre le patient, sa mutuelle et la maison médicale, la mutuelle paye directement à la maison médicale tous les mois et par personne abonnée une somme fixe : le forfait (il est individuel et non familial).

Ce forfait peut concerner trois services de la maison médicale : les médecins généralistes, les kinésithérapeutes et les infirmières (l’INAMI a repris dans la réglementation exclusivement les disciplines faisant partie de la législation sur l’art de guérir de 1964).

Ce montant est indépendant du nombre de représentants par profession et du nombre de contacts entre la maison médicale et les patients (il est alloué que les services soient utilisés ou non). Il varie suivant le degré de recyclage et d’agréation des médecins généralistes. Il est dépendant du nombre de patients inscrits et de leur statut d’assuré social.

L’ensemble des forfaits permet donc à la maison médicale d’organiser les soins pour tous ; une solidarité se crée ainsi entre malades et non malades. Le financement est mensuel et stable en fonction du nombre de patients inscrits et de leur statut social.

- Droits et devoirs des acteurs

1) La maison médicale :

• Doit délimiter sa zone géographique d’activité ;
• S’organise pour répondre aux demandes des patients 24h/24 et 7 jours sur 7 pour les consultations, les visites et les gardes ;
• Peut désinscrire le patient pour motifs relationnels ou administratifs (assurabilité, déménagement, …) dans certaines conditions ;
• Facture mensuellement aux différentes mutuelles les montants forfaitaires relatifs à toutes les personnes inscrites et supposées en ordre d’assurabilité.

2) La mutuelle :

S’engage à verser chaque mois à la maison médicale le forfait de chaque patient inscrit, en ordre d’assurabilité et de paiement de cotisations.

3) Le patient :

• N’est soumis à aucune contribution financière personnelle pour les soins administrés par le médecin généraliste, le kinésithérapeute, l’infirmière (hormis les actes techniques) ;
• S’engage, pour les soins infirmiers, de kinésithérapie et de médecine générale à ne pas être remboursé par sa mutuelle s’il consulte des soignants extérieurs à la maison médicale dans le territoire délimité par celle-ci, sauf indisponibilité des prestataires concernés ;
• Peut se faire rembourser par la maison médicale s’il est amené à consulter en dehors du territoire délimité par le centre ou s’il a été obligé de faire appel à un prestataire extérieur alors qu’il se trouvait dans la zone desservie par la maison médicale en raisons de l’indisponibilité des prestataires de celle-ci (par exemple en garde) ;
• Il continue à être remboursé par sa mutuelle pour tout ce qui concerne les médecins spécialistes, les hospitalisations, les examens, médicaments ;
• Il peut résilier le contrat d’inscription à tout moment en s’adressant soit à sa maison médicale, soit à sa mutuelle, mais sa désinscription ne sera effective qu’à la fin du mois suivant celle-ci.

- Modalités d’inscription

• Le document officiel d’inscription à la maison médicale est fourni par l’INAMI : il faut le remplir en trois exemplaires, un pour la maison médicale, un pour la mutuelle, un pour le patient. Sur ce document apparaît la zone délimitée par le centre ainsi que ses obligations. Il est cosigné par le patient et un travailleur de la maison médicale avant d’être envoyé à la mutuelle ;
• L’inscription effective d’un patient ne commence que le mois suivant l’inscription. Entre la demande et le mois suivant, le patient paye à l’acte ;
• Il existe une possibilité de période d’essai de trois mois pendant laquelle le paiement continue à se faire à l’acte entre le patient et la maison médicale et pendant laquelle le patient continue à être remboursé par sa mutuelle d’éventuelles prestations effectuées par des prestataires (médecins généralistes, infirmières ou kinésithérapeutes) extérieurs à la maison médicale. Le système du tiers payant peu être également appliqué. Il est, dans ce cas, nécessaire de demander l’autorisation au collège inter mutuelliste de pouvoir, en tant qu’ASBL, facturer de cette manière ;
• Pour certaines personnes non couvertes par une assurance mutuelle pour les petits risques (indépendants gros risques, personnel des Communautés européennes, …), le paiement se fait à l’acte. Les personnes non affiliées à une mutuelle pour les petits risques ne pouvant bénéficier du système forfaitaire, les maisons médicales ont mis en place des modalités de conventions alternatives.

- Montants du forfait

Le forfait est calculé sur base de la consommation moyenne par habitant en médecine générale, kinésithérapie et soins infirmiers.

Il varie suivant :

• Le type de patient : AO (assuré ordinaire), VIPO (veuf-invalide pensionné-orphelin) 75%, VIPO 100%, BIM (bénéficiaire de l’intervention majorée) ;
• Le prestataire de soins ;
• La formation du médecin généraliste (agréé, accrédité, …).

Les négociations entre les maisons médicales et l’INAMI ont abouti en 1992 et en 1995 à une revalorisation de 30% du forfait pour :

• L’économie de moindre référence vers le niveau secondaire : les statistiques de l’INAMI montrent que la pratique des maisons médicales au forfait induit une réduction des soins en deuxième ligne (l’INAMI mesure la consommation en hospitalisation, imagerie, biologie) ;
• Le biais psycho-médico-social : une population défavorisée consomme plus de soins et cette population est sur-représentée dans la patientèle de ces maisons médicales ;
• Le biais de dénominateur : le montant du forfait étant calculé sur la consommation moyenne de toute la population assurée, il ne tient pas compte du fait qu’une partie de cette population ne consomme jamais de soins de première ligne.

- Procédures d’accord de paiement forfaitaire avec l’INAMI

Le financement forfaitaire des prestations est possible sur base d’un accord entre la maison médicale et l’INAMI.

La maison médicale doit introduire une demande écrite auprès du président de la commission chargée de conclure les accords relatifs aux forfaits au sein de l’INAMI (elle est composée de représentants des organismes assureurs et des prestataires de soins au forfait). Celle-ci doit préciser :

• La liste du personnel et les temps de travail exprimés en 11ème (1/11ème = l/2 j) ;
• Les coordonnées de la structure ;
• Les zones desservies ;
• Les numéros INAMI pour les médecins, kinésithérapeutes et infirmières.

Le projet doit être approuvé par la commission avant d’être soumis pour avis, au comité de l’assurance de l’INAMI et, pour approbation au ministre des Affaires sociales.

Après accord, l’administration attribue à la maison médicale un numéro lié à la pratique du système forfaitaire. La maison médicale déclare tous les trois mois les prestataires qui y travaillent.

Les prestataires ayant opté pour le forfait ne peuvent plus dispenser de prestations à l’acte sauf pour :

• Les prestations médecins, kinésithérapeutes et infirmières réalisées au bénéfice de patients récemment inscrits, pendant le mois de leur inscription ou, le cas échéant, les trois mois de période d’essai ;
• Les actes techniques des médecins (sutures, …) ;
• Les gardes au bénéfice de patients non inscrits à la maison médicale ;
• Une série d’exceptions reprises dans la réglementation forfait de l’INAMI (art. 7 réglementation) pour autant que la commission du forfait ait accepté la dérogation.

Le type de population ainsi que la nature et le volume des prestations médicales et paramédicales effectuées constituent 85 à 90% du financement de toute maison médicale, ce pourcentage pouvant s’élever à 95% lors du démarrage de la maison médicale.

2) Les régions

La Région dont relève la maison, conformément au décret du 29 mars 1993 relatif à l’agrément et au subventionnement des associations de santé intégrées de la Communauté française, transféré aux Régions. permet en outre l’octroi de subsides pour les activités de coordination, d’intégration, de santé communautaire, de prévention...

Décret Région wallonne

Décret Région bruxelloise

Le financement privé

Outre les ressources résultant de ses activités, la maison médicale peut bénéficier d’autres financements pouvant très partiellement alimenter ses fonds :

 Cotisations des membres de l’ASBL, dans le cas où la maison médicale en demande à ses associés ;
 Eventuels dons, voire legs, à l’ASBL. Ceux-ci sont admis par la loi selon un certain nombre de prescriptions et selon une procédure spécifique, dont le détail peut être obtenu dans tout bon bureau d’économie sociale ou à la Fédération des maisons médicales ;
 Subsides octroyés par les pouvoirs publics en cas d’embauche de personnel sous contrats de types PRC (APE, ACS, TCT, FBI, etc.) ;
 Les organismes de financements alternatifs tels Crédal, Triodos