Les quartiers populaires, déserts médicaux oubliés
Alix Froissart
Santé conjuguée n° 64 - avril 2013
En zone urbaine sensible, les médecins peinent parfois à trouver des successeurs, alors que les habitants sont particulièrement vulnérables. Quelles solutions ? Exemple à Rennes.
« Les médias et la population ont conscience de l’urgence dans les zones rurales mais pas dans nos quartiers. ». Ce constat amer est dressé par Olivier Bernard, médecin en zone urbaine sensible1 (ZUS) depuis 1978. Son cabinet du quartier Villejean, à Rennes, compte trois autres généralistes. A bientôt 65 ans, le Dr Bernard approche de la retraite, et s’inquiète : « Il y a deux ans, quand le premier d’entre nous est parti en retraite, nous sommes tombés de haut : aucun de nos remplaçants n’était prêt à s’installer. Dans les quartiers de Maurepas, Cleunay et Villejean [quartiers rennais en ZUS], on compte trois cas de départs à la retraite non remplacés ces trois dernières années. ». La médecine libérale attire moins. En 2011, les deux tiers des médecins généralistes bretons exerçaient en libéral. Mais seulement un quart des nouveaux généralistes inscrits2 en 2010 en Bretagne ont opté pour ce statut. Problème : à Rennes, un quart des généralistes a plus de 60 ans, selon l’Agence régionale de santé (ARS). Qui leur succèdera ? La situation est d’autant plus inquiétante que les populations des zones urbaines sensibles sont plus vulnérables. En 2009, l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé a analysé le lien entre les caractéristiques des quartiers et la santé de leurs habitants3. Sa conclusion : « Vivre dans un quartier où se cumulent les difficultés économiques et sociales augmente la probabilité de se déclarer en mauvaise santé. ».Mesures coercitives ?
Catherine Arenou connaît bien le problème. Médecin généraliste et maire de Chanteloup-les-Vignes, en banlieue parisienne, elle est aussi vice-présidente de l’association de maires Ville et banlieue, qui a formulé 120 propositions4 – dont quinze concernent la santé – « pour un engagement national auprès des quartiers ». Selon elle, si cette urgence « n’apparaît pas de façon cruciale », c’est que « la demande de soin exprimée dans les zones urbaines sensibles est moins forte qu’ailleurs, car les habitants n’ont pas une approche de la santé prioritaire. Pour eux, la santé, symboliquement, a un coût. D’où un renoncement provisoire aux soins ». Par ailleurs, le besoin apparaît moins criant dans les ZUS qu’en campagne « car certains quartiers font partie de zones urbaines où il y a des médecins à 2 ou 3 km. Sauf que vous n’avez pas de moyens de transport pour y aller, vous allez dans un territoire qui ne vous ressemble pas… ». Comment améliorer l’offre de soin dans les quartiers ? Jusqu’ici, des mesures incitatives ont été privilégiées par les collectivités territoriales ou dans le cadre de la convention médicale. Un exemple : aider les médecins libéraux qui s’installent dans les zones sous dotées. Mais, estime le juriste Romain Marié, « on constate un effet d’aubaine : les médecins qui profitent de ces dispositifs se seraient de toute façon installés dans des zones sous-dotées ». Les études de médecine peuvent aussi être subventionnées5 : 1.200 € bruts par mois jusqu’à la fin de ses études pour un étudiant qui s’engage à exercer dans une zone urbaine sensible. « Le 1er juillet 2011, un premier bilan6 a montré que, pour la moitié des contrats signés, les jeunes n’ont pas souhaité s’engager », poursuit le juriste. La ministre de la Santé augmente pourtant le nombre de ces bourses dans son plan contre les déserts médicaux. Parmi les autres mesures : les forfaits accordés aux maisons de santé pluridisciplinaires ou encore les transferts de compétences des médecins vers d’autres professionnels. La ministre vise surtout les zones rurales. Or, pour la maire et médecin généraliste Catherine Arenou, « les quartiers populaires sont déjà des déserts médicaux ». Faut-il des mesures répressives, comme pour les infirmiers libéraux ? Depuis 2008, ceux qui s’installent dans des zones surdotées ne sont pas conventionnés (leurs patients sont donc moins bien remboursés). « Pas sûr que ça serve à grand-chose pour les médecins, estime Catherine Arenou. Même déconventionnés, ils auront des patients ! ». Fini, la médecine à l’ancienne « On ne choisit pas seulement un lieu d’installation, mais l’idée qu’on se fait des conditions de travail », ajoute François-Xavier Schweyer, professeur de sociologie à l’Ecole des hautes études en santé publique de Rennes. « Les milieux défavorisés sont éloignés et ils sont réputés comme générant plus de travail. La clientèle, qui comprend des gens qui ne parlent pas français, des bénéficiaires de la couverture maladie universelle – CMU est réputée plus lourde que d’autres. Dès lors qu’on anticipe une clientèle qui peut être compliquée, le mode d’exercice en solitaire ne semble pas adapté. Il vaut mieux être en cabinet groupé ou en centre de santé. ». Le témoignage de Sébastien Rouxel, médecin généraliste de 34 ans va dans le même sens : « Je n’envisage plus l’exercice isolé. ». Après six ans de remplacements, il se verrait bien s’installer dans un cabinet groupé, comme celui où il travaille régulièrement, en bas des tours du quartier populaire du Blosne à Rennes. Quels facteurs détermineront son choix d’installation ? « Les conditions de vie ! J’ai une compagne qui travaille, deux enfants en bas âge. Ici, on a le choix de moduler notre emploi du temps. Je ne bosserai pas plus de quatre jours par semaine (en moyenne). Parce que je bosserais beaucoup moins bien, parce que je n’aimerais plus mon métier… Et si je dois aller à la fête de l’école, je peux poser mon jour. ». Coopération pluridisciplinaire Se regrouper, c’est l’option choisie il y a deux ans par Jean-François Besnard. Ce médecin est installé depuis 1995 en zone urbaine sensible à Rennes : le quartier Maurepas compte 73% de logement HLM, un taux de chômage de 23% et plus de 20% de patients bénéficiaires de la couverture maladie universelle. Avec quatre autres généralistes, deux orthophonistes, trois pharmaciens et onze infirmiers d’un centre de soins mutualistes, le Dr Besnard a monté un projet de santé adapté à son quartier. Intéressée, l’Agence régionale de santé a dégagé 10.000 euros pour qu’un consultant aide les professionnels à structurer le projet. Il y a deux ans, le pôle de santé du Gast est né. Les avantages : « Un médecin peut déléguer certains actes à une infirmière. Ça permet de libérer du temps médical supplémentaire », selon le juriste Romain Marié. La Mutualité française met à disposition du pôle du Gast une coordinatrice. Pas négligeable quand on sait qu’« environ 7% du temps de travail hebdomadaire des médecins libéraux est consacré aux tâches de gestion », d’après le juriste. Tous les professionnels du pôle ont accès au dossier partagé du patient et se réunissent chaque semaine pour mettre en commun leurs connaissances, dans l’intérêt du patient. Ensemble, ils mènent des actions de prévention de l’hypertension et d’éducation en matière d’alimentation. Ils rencontrent également les autres professionnels de santé et acteurs sociaux du quartier. Le pôle du Gast expérimente par ailleurs de nouveaux modes de rémunération pour compléter le paiement à l’acte. L’Agence régionale de santé leur verse une subvention annuelle : « Un forfait global pour les dédommager du temps de coordination », explique Sophie Péchillon, responsable du département de l’offre de soin de premier recours à l’agence régionale de santé – ARS. En Bretagne, il s’agit du seul pôle de santé pluriprofessionnel en zone 18 Santé conjuguée – avril 2013 – n° 64 urbaine sensible. Une expérience que l’Agence régionale de santé souhaite développer.« Eclatement du système »
Certains vont encore plus loin, comme la Place Santé7, dans le quartier Franc Moisin à Saint-Denis. Ce centre de santé communautaire regroupe cinq médecins généralistes mais aussi cinq médiatrices. Elles accompagnent les patients dans l’accès aux droits et aux soins, organisent des ateliers pour promouvoir la santé (cuisine, estime de soi…) ou expliquer les démarches administratives. Lier prévention, soins et aide sociale permet de dépasser certaines limites rencontrées par les médecins. « Comment quelqu’un qui vit dans la rue pourra-t-il suivre son traitement contre une tuberculose ou une hépatite C ? », se demande par exemple Sébastien Rouxel, dans le quartier rennais du Blosne. « On traite beaucoup de pathologies psychosomatiques : les patients viennent avec des plaintes physiques (mal de dos, fatigue) qui traduisent un mal-être psychosocial », raconte Olivier Bernard, médecin à Rennes dans le quartier de Villejean. « La configuration idéale : une assistante sociale attachée à un centre de santé ou à un cabinet », juge Hervé Le Néel, médecin généraliste à Rennes et président de l’Union régionale des professions de santé8, médecins libéraux de Bretagne. « La prise en charge de qualité de personnes de milieux modestes, é t r a n g e r s , o u s o u ff r a n t d e polypathologies n’est pas que sanitaire », confirme le sociologue François-Xavier Schweyer. « Elle relève aussi d’une psychologue, de la protection maternelle et infantile, d’une infirmière, de l’habitat, des services sociaux… Ça demande un travail d’articulation. ». « Passer d’une médecine à l’acte à une logique de parcours, qui s’inscrit dans un territoire », c’est le but de Pierre Bertrand, directeur général adjoint de l’Agence régionale de santé de Bretagne. Il met en avant les contrats locaux de santé. La ville de Rennes doit en signer un en 2013 avec l’Agence régionale de santé. Objectif : promouvoir la santé, non seulement par le soin, mais plus globalement par le bien-être, lié aux conditions de vie, au travail, au logement, etc. Si ce contrat tient ses promesses, il pourrait limiter « l’éclatement du système », pointé par le sociologue François- Xavier Schweyer : « Santé scolaire, protection maternelle et infantile, protection judiciaire de la jeunesse, atelier santé ville… Les acteurs sont nombreux mais pas coordonnés. Chacun fait bien son boulot, mais le fait tout seul. Je pense qu’une politique publique avec une régulation claire serait plus efficace. ».Documents joints
- Territoire infra-urbain défini par les pouvoirs publics français pour bénéficier de mesures prioritaires de la politique de la ville.
- Gwénaëlle Le Breton-Lerouvillois, ss la dir de Dr Patrick Romestaing, La démographie médicale à l’échelle des bassins de vie en Région Bretagne. Situation au 1er juin 2011. Ordre national des médecins, 2011.
- Caroline Allonier, Thierry Debrand, Véronique Lucas-Gabrielli, Aurélie Pierre, « Contexte géographique et état de santé de la population : de l’effet ZUS aux effets de voisinage » in Questions d’économie de la santé n° 139 – Février 2009.
- http ://www.ville-et-banlieue.org/nospropositions/ 120-maires-de-banlieue- 120-propositions
- Voir : www.sante.gouv.fr/le-contrat-dengagement- de-service-public-cesp.html
- Corinne Régnard, Le contrat d’engagement de service public : bilan d’une première année, Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Santé, Direction générale de l’offre de soins, 2011.
- http ://acsbe.asso.fr
- http ://urps-bretagne-medecins.org
Cet article est paru dans la revue:
Santé conjuguée, n° 64 - avril 2013
Les pages ’actualités’ du n° 64
Soins de santé et mondialisation
Eu égard aux contextes sociétaux, aux politiques qui sont au pouvoir, les systèmes de soins sont un réel reflet du monde dans lequel nous vivons. Nous vous proposons de regarder les systèmes de soins de santé(…)
Les quartiers populaires, déserts médicaux oubliés
En zone urbaine sensible, les médecins peinent parfois à trouver des successeurs, alors que les habitants sont particulièrement vulnérables. Quelles solutions ? Exemple à Rennes. « Les médias et la population ont conscience de l’urgence dans(…)
Un million de révolutions tranquilles
Ce sont tous des citoyens ordinaires. Ils vivent dans de petits villages d’Asie, d’Amérique latine ou d’Afrique, ou dans des villes comme New York ou Tokyo. Ils viennent de milieux sociaux très variés, ne se connaissent(…)
La crise du système sanitaire en Espagne et à Madrid ou comment détruire un système sanitaire équitable et efficient
Entre héritage d’une gestion imprévoyante, sauve-qui-peut budgétaire et idéologie libérale, le service public de santé espagnol, en particulier les centres de santé qui sont au coeur des soins de santé primaires semble très mal pris dans(…)
La NewB : un projet qui mobilise et qui donne l’espoir en un avenir meilleur…
A l’heure où j’écris ces lignes, plus de 40.000 personnes et associations sont devenues coopérateurs de la NewB et veulent ensemble créer une nouvelle banque ! En quelques jours, l’objectif d’avoir 10.000 coopérateurs a été largement(…)
Soins et infirmiers : points de fuite
L’aide et les soins à domicile : le défi de l’interdisciplinarité
Les mutations des secteurs des soins et de l’aide tendent à garantir un maintien à domicile de qualité. Pour la Fédération de l’aide et des soins à domicile, il importe donc que les différents professionnels de(…)
Futur profil infirmier : polyvalence, coordination et publics-cibles
L’infirmier du domicile pourrait voir son rôle changer radicalement pour englober de nouvelles fonctions. Selon les scénarios, une logique de soins de santé primaire pourrait être privilégiée ou non (par opposition à une logique hospitalocentriste) ;(…)
Les infirmières et infirmiers canadiens à la rescousse des soins de santé primaires
En 1978, l’Organisation mondiale de la santé a adopté une approche axée sur les soins de santé primaires considérés comme la base de la prestation efficace des services de santé. Cette approche vise à prévenir les(…)
Evolution des fonctions en première ligne en Belgique
Une étude réalisée par la Fédération des maisons médicales en 2011 a mis en évidence les enjeux en matière d’évolution des fonctions et les orientations privilégiées par la Fédération. Rappel des principaux enseignements en ce qui(…)
Infirmier de liaison, un pont entre les mondes
A cent mille lieues des clichés éculés sur le métier d’infirmier, voici l’infirmière de liaison. Comment l’accompagnement du retour à domicile par un service spécifique alimente un renouvellement des pratiques générales de l’infirmier tout en se(…)
Sage-femme : de la distinction à l’autonomie en passant par la dépendance
En Belgique, il aura fallu près de deux siècles aux sages-femmes, depuis les premières formations, pour obtenir une fonction et une légitimité propres à leur métier. Une évolution qui fait envie, à certains égards, aux infirmiers.(…)
Les combats des infirmiers en regard de leur histoire
Il y a en Belgique 140.000 infirmiers en âge de travailler dont 110.000 exercent leur métier. C’est le taux le plus élevé d’infirmiers par 1000 habitants en Europe et le ratio de qualification le plus élevé(…)
Le défi contemporain du prendre soin
De la réflexion sur l’évolution et les perspectives sur les différentes formes de pratiques des soins, nous pouvons observer, aujourd’hui plus qu’hier, que bien traiter l’humain malade ou dépendant ne saurait se limiter à bien faire(…)
Comment sommes-nous représentés dans les instances politiques ?
Saluons ici les nombreux praticiens de l’art infirmier, la plupart du temps bénévoles, qui s’investissent dans la défense professionnelle. Les instances légales qui nécessitent une représentation du secteur infirmier sont nombreuses, en Belgique mais aussi à(…)
Enfin une réforme de la formation en soins infirmiers ?
Pour un titre unique de master en soins infirmiers
Depuis une quarantaine d’année, la formation en soins infirmiers est régulièrement remise en question : est-elle en adéquation avec les besoins de santé de la population, les deux filières de formation se justifient-elles encore ? L’Association(…)
A quoi mieux former le personnel infirmier de demain ?
Evolution des besoins des patients et revalorisation de la profession motivent depuis plusieurs années les débats et projets de réforme de la formation initiale. La formation des infirmiers en Belgique ne les prépare pas entièrement à(…)
Formation : point de vue de la Fédération des maisons médicales
La formation des infirmiers est un enjeu important pour la qualité des soins ; les praticiens de l’art infirmier ont besoin de formations pour faire face à la multiplication des domaines de compétences. Néanmoins, la spécialisation(…)
Pour une adaptation continue : immersion et échanges internationaux
Le contexte international conditionne de plus en plus l’évolution du métier et de la formation en soins infirmiers. Les enjeux liés à l’intégration des nouveaux professionnels dans les équipes soignantes sont aussi des opportunités de faire(…)
« On pourrait dépoussiérer tout de suite les contenus, avant de réformer »
Marika Denil jette sur la formation en soins infirmiers un regard lucide, fait de contre-pieds aux discours dominants sur cette réforme attendue. Son témoignage dessine l’image d’une formation qui serait comme schizophrénique, intégrant parfaitement certaines évolutions(…)
Déclaration de Genève en faveur de la formation universitaire pour les infirmières et infirmiers de l’espace francophone
Préambule (…) Devant le sérieux retard des pays de la francophonie à souscrire à l’« universitarisation » de la formation infirmière nécessaire au repositionnement du rôle infirmier dans un contexte de mobilité professionnelle et de réformes(…)
Être infirmier en maison médicale : paradigmatique ?
Infirmière de médecine pour le peuple : l’éducation populaire à coeur
« Se mettre à écrire à propos d’une activité dans le soin est une manière de prendre soin de cette activité en activant la pensée du sens de ce que l’on fait. »
Infirmiers et médecins sur pied-bot d’égalité
A l’invitation de l’équipe Education permanente de la Fédération des maisons médicales, trois infirmières ont esquissé les contours de leurs rapports professionnels avec les médecins lors d’un focus groupe. Entre prescrit légal et importance de l’informel,(…)
Interdisciplinarité, que tu nous tiennes !
L’une des dimensions du travail infirmier réside dans le contact avec d’autres métiers, y compris audelà du soin. En maison médicale, l’interdisciplinarité conditionne plus qu’ailleurs les pratiques des prestataires. A quelles conditions est-elle efficace ? Comment(…)
Une journée pour deux infirmières
L’équipe de l’Antenne Tournesol qui fonctionne au forfait et en autogestion se compose de deux kinésithérapeutes, deux accueillants, trois médecins et un assistant, une secrétaire, deux infirmières et une psychologue. A la maison médicale, chacune des(…)
Le suivi transdisciplinaire du patient diabétique
De l’interdisciplinarité vers la transdisciplinarité. Ou comment, en s’appuyant sur les soins infirmiers, une équipe se remobilise dans une dynamique de projet au service et à partir du patient. Expérience en matière d’accompagnement du diabète.
délégation de tâches – la subsidiarité
La délégation de tâches entre les professionnels est l’objet de réflexions dans les soins ambulatoires. La pénurie des médecins, surtout des médecins généralistes, la fuite des infirmiers hors de la profession causée par un travail exigeant(…)
Envoi
Quel chemin de distinction ? Envoi
Le métier d’infirmier, particulièrement en soins de santé primaires, est-il reconnu (à sa juste valeur), autonome (dans ses pratiques comme ses réglementations), valorisé (dans l’esprit des patients et le portefeuille des praticiens), bref, bénéficie-t-il d’une légitimité(…)