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Le principe de mutualisation pour répondre aux enjeux de l’évolution du modèle des maisons médicales ?

3 mai 2013
Christian Legrève

Animateur à l’intergroupe liégeois et responsable du service éducation permanente de la Fédération des maisons médicales.

, Frédéric Palermini

animateur à l’intergroupe liégeois des maisons médicales

, Ingrid Muller

Les premières maisons médicales en Belgique se créent au tout début des années 70’. Et s’il faut en croire certains anciens, elles apparaissent presque simultanément à Tournai, Bruxelles et Seraing, sans lien entre elles. Elles sont le reflet d’un état d’esprit, d’un large élan pour une autre société, mais aussi l’émanation de dynamiques locales, le fait de rencontres et d’opportunités. Elles inventent au jour le jour, là où elles sont, en toute indépendance.

Pourtant, très vite, elles prennent contact entre elles pour se rencontrer. Les acteurs de ces initiatives découvrent d’autres expériences, différentes et semblables en même temps.

La 2ème grève des soins, décrétée par l’ABSyM en 1980 pour protester contre les projets du ministre Dhoore (inscription des patients, forfait en médecine générale, carnet de soins, échelonnement) est l’occasion d’une action radicale de 2000 médecins (voir Sonuma), dont ceux des maisons médicales. Ils arrivent à faire échouer la grève, en mobilisant leurs ressources (avec le soutien des mutuelles et des syndicats interprofessionnels) pour assurer les soins à l’ensemble de la population. Cet épisode permet aux maisons médicales de s’identifier comme interlocuteurs du pouvoir politique, malgré leur faible représentativité. Le rapport de forces est modifié. Il les amène aussi à envisager de se fédérer formellement.

En 1981, la Fédération des maisons médicales est constituée lors d’une assemblée historique à La Marlagne. Dans un document vidéo de 2006 [1], Monique Van Dormael (GERM) s’en souvient et raconte. « Ça leur a permis de se créer une identité pas seulement contre l’establishment médical, mais aussi une identité positive : voilà qui nous sommes et ce que nous voulons ! Et ce qu’ils voulaient, c’était une autre politique de santé. ».

Plus loin dans le document, Henri de Cavel (maison médicale de Tournai) évoque la dynamique de cette constituante, avec ses forums, ses motions, ses amendements, et ses âpres discussions pour confronter les sensibilités, rapprocher les points de vue et construire un texte commun, les premiers statuts de la fédé.

Les accords forfaitaires avec l’INAMI sont signés en 1982. Ici encore, les maisons médicales refusent d’appliquer un forfait calculé sur des moyennes provinciales de consommation qui auraient défavorisé les bruxellois. Elles jouent la carte de la solidarité et négocient un forfait calculé sur base nationale.

Dès le début, les maisons médicales ont donc cette double identité : autonomie et cohésion. Parce que les fondateurs sont attachés à l’indépendance de chaque équipe, à sa volonté de se définir par elle-même, mais qu’ils se rendent très vite compte que cette liberté est fragile, et qu’elle a tout à gagner à se consolider en se fédérant avec d’autres.

Dans les années qui suivent, les maisons médicales se multiplient. Antennes, bourgeons, prêts sans intérêt, détachement : les formules sont diverses, mais le principe est toujours le même : mutualisation des ressources pour une amélioration de l’offre globale.

A Liège, très tôt, il y a une volonté d’harmoniser les politiques territoriales, quelles que soient les difficultés.

En 2003, les maisons médicales entrent dans les accords du non-marchand. C’est certes un épisode pénible de notre histoire, puisque cette entrée s’accompagne d’une démarche de barémisation. Ce qui remet en question, de fait, le principe fondamental d’égalité salariale mis en œuvre dans les maisons médicales depuis leur création.

Deux remarques, cependant, maintenant que nous sommes un peu à distance. D’abord, il y a eu, en tous cas à Liège, de nombreuses rencontres entre maisons médicales pour échanger sur cette évolution. C’était peut-être les premières fois que nous partagions sur des débats internes douloureux, et sur des questions d’argent. Il ne fait pas de doute que ce partage a soutenu les uns et les autres dans la traversée de cette zone de turbulences. Ensuite, sans cynisme, un des résultats, il faut le reconnaître, c’est une amélioration de la situation financière des maisons médicales. Et les moyens d’assumer des évolutions de la politique salariale qui semblent inscrites dans la société.

Même s’il reste quelques résistances, une politique commune de soutien au transfert d’inscription [2] semble être acquise, au plus grand bénéfice de toutes les équipes, et, bien sûr, des patients eux-mêmes. Et cela, sans coût, sans dommage, sans mettre aucune maison médicale en difficulté. Juste en articulant nos ressources et nos besoins.

Cette année enfin, en négociant la mise en œuvre du nouveau calcul du financement forfaitaire, la fédération négocie au sein de la commission « forfait » de l’INAMI un cliquet qui limite (étale, en fait) la perte des uns en jouant sur les marges générées par le phasage des gains des autres. Tout en reconnaissant le gain en équité du nouveau calcul, les maisons médicales mutualisent donc son impact.

Qu’est-ce que tout ceci signifie ?

Que la stratégie de mise en commun a toujours été payante, au bout du compte. Que l’autonomie, ne souffre pas de la mise en commun, mais en bénéficie. Que la vision indépendantiste, ou individualiste, est le résultat d’un manque de confiance en soi, d’une mauvaise analyse, de peurs et de représentations entretenues pas un climat délétère. Climat largement nourri par la stratégie du néolibéralisme qui entretien ces peurs pour enflammer l’individualisme et la compétition.

Que nous avons plus en commun qu’en propre, tant dans les problèmes que dans les moyens.

Que l’harmonisation et la mutualisation des ressources sont inscrites dans l’ADN des maisons médicales, de par le sens de leur émergence et leur projet de société. Aujourd’hui, une perspective se dessine pour aller de l’avant. Il ne s’agit pas d’un tournant, d’un changement de cap. Il s’agit d’élargir le champ d’application des principes stratégiques inscrits dès l’origine. Il s’agit d’approfondir notre rapprochement, pour mieux affronter les réalités, et mieux remplir nos objectifs, en meilleur accord avec nos valeurs.

Si l’allocation des ressources s’est, jusqu’à présent, opérée essentiellement à l’intérieur de chaque maison médicale, c’est peut-être que nos mentalités n’étaient pas encore prêtes. Peut-être les maisons médicales liégeoises ont-elles, une fois de plus, la responsabilité de jouer leur rôle d’avant-garde, d’aiguillon. Peut-être que ce qui se vit comme « la crise des maisons médicales liégeoises » est, en fait, le résultat d’une conscience aiguisée, et d’une cohésion qui permet d’anticiper des évolutions nécessaires.

Observations

Déposée à la manière d’une mauvaise plaisanterie, comme une fiction didactique, lors de la plénière de 2012, la perspective de « la maison médicale régionale » n’a cessé de se rappeler à nous.

Le groupe des assistants en médecine générale, rassemblés pour le projet qualité des stages de la fédération, formule l’attente de pouvoir travailler dans plusieurs maisons médicales, pour multiplier les rencontres de types de patientèle, de pratiques et, en fin de compte, améliorer l’apprentissage. Mais le stage est conçu dans le cadre d’une équipe.

Dans le cadre de la réforme de la santé mentale, l’action du groupe santé mentale (GSM) de l’Igl nécessite un considérable travail en commun, en direction du réseau, et au service de chaque équipe. À l’occasion de la deuxième vague des mini-accords du non-marchand, le groupe a formulé la nécessité de doter ce travail de ressources communes.

Un psy n’est pas l’autre ! Le groupe de psychologues évoque depuis longtemps la nécessité de pouvoir faire bénéficier les maisons médicales des profils spécifiques présents dans les autres équipes.

Le dispositif de médiation a été mis en place à titre expérimental, mobilisable par un usager, un soignant ou une équipe de n’importe quelle maison médicale. Au-delà du temps de cette expérimentation, le cadre d’un tel dispositif dans la durée doit être imaginé.

Tout récemment encore, deux évènements nous permettent d’illustrer l’intérêt d’un cadre commun.

En février 2013, à l’occasion d’un module de découverte et d’expérimentation d’outils méthodologiques pour soutenir la décision collective, des travailleurs de plusieurs équipes sont rassemblés par l’équipe éducation permanente de la fédération. Dans la phase d’expérimentation des outils le groupe doit tenter de décider ensemble … de critères d’engagements transversaux, c’est-à-dire applicables à tous les travailleurs de maison médicale. Pas simple de définir et de se mettre d’accord sur des critères pour tous. Il faut faire la part des choses entre le point de vue de travailleur et de membre d’une asbl, il y aurait intérêt à définir des critères valables au-delà de sa propre maison médicale,… Bref, la discussion est animée et le temps passe.

Pour les besoins de l’expérimentation, il faut se mettre d’accord sur une proposition à amender en vue d’une décision collective. Il n’y a pas assez d’éléments pour élaborer une grille de critères,… Les animateurs proposent de « confier l’élaboration de la procédure de recrutement à une structure extérieure à la maison médicale », au risque de la voir balayée et complètement transformée. Et bien non. Les participants se sont attachés, dans le cadre d’un exercice certes, à définir les conditions auxquelles il serait envisageable de confier l’élaboration d’une procédure de recrutement commune aux mm à un organe extérieur mais proche de la maison médicale.

En décembre arrive un événement interpellant : le départ de médecins dans plusieurs équipes liégeoises. C’est la première fois que les médecins s’adressent à l’Igl pour travailler les difficultés de leur secteur en dehors d’eux-mêmes. Mais, de plus, dans ce contexte, une partie des médecins formulent explicitement l’attente de voir certaines fonctions de gestion externalisées, détachées du travail quotidien.

Peu après, suite aux départs de plusieurs médecins, une maison médicale s’adresse à la fédération et à l’Igl pour soutenir la recherche de solutions. Il est rapidement évident qu’elles gagneront à être examinées dans la globalité. Le problème est formulé : à court terme il faut renforcer le secteur médical au sein d’une équipe pluridisciplinaire, en fonction de l’évolution probable et souhaitée de la patientèle.

A long terme, il faut faire évoluer le projet en tenant compte de la pénurie des soignants, du monde qui évolue (invasion du paradigme néolibéral même dans le non-marchand et les soins de santé), des besoins en santé augmentant avec la précarisation de la société, ... Il s’agit de bien autre chose que de « trouver des médecins ». Dans cette situation, le collectif est un puissant levier à l’action. D’abord parce qu’il allège le sentiment de crise. De l’avis des membres du CA de la maison médicale, ce sentiment est renforcé quand les problèmes se gèrent uniquement en interne ! On imagine plutôt bien : la clef du mystère est dans la mer, on est face à la digue avec pour seul ustensile un petit gobelet et on a quelques heures pour retrouver la clef…

Le collectif permet de prendre de la distance. Le regard global ouvre à la prise en compte de la complexité. Les ressources sont plus nombreuses, plus variées. On peut travailler sur plusieurs pistes complémentaires qui se soutiennent l’une l’autre. Sans traiter la question au sein de l’Igl, un certain nombre de patients auraient probablement dû être désinscrits.

Interroger le réseau des maisons médicales permet d’envisager des transferts dans des conditions qui pèsent moins sur les autres équipes : mutualiser le temps médecin de soutien à la maison médicale, pour le mettre à disposition des maisons médicales liégeoises qui pourraient voir augmenter leur patientèle en fonction de transferts en provenance de la maison médicale en difficulté ; accompagner certains transferts par du temps kiné ou infirmier ; créer un cadre satisfaisant, rassurant et attrayant pour les jeunes en organisant des stages conjoints pour les assistants en médecine générale.

Cet épisode montre à quel point la réflexion et le travail collectif permettent de gagner du temps et de l’énergie dans le traitement de « la crise ». Ce qui est d’autant plus motivant, c’est qu’à travers le processus en cours, c’est d’une meilleure prise en compte de la santé publique qu’il est question.

Ce qui se pose aujourd’hui, c’est la nécessité de créer le cadre le plus adéquat pour poursuivre cette réflexion, et pour mettre en œuvre les initiatives et innovations qui en découlent.

Juste pour rire

Les fonctions, tâches ou missions qui pourraient être, en tout ou en partie mutualisées sont de nature très diverse. Selon les choix, elles pourraient représenter une intégration plus ou moins grande entre les maisons médicales. Il faut rappeler que nous n’envisageons ici que les domaines qui ne sont pas couverts par la fédération ou l’intergroupe, c’est-à-dire liés à la production du service.

Juste pour s’amuser, on peut citer quelques exemples. A l’intérieur de chacune de ces missions, on peut encore, éventuellement à la carte, étendre ou réduire l’éventail des tâches mises en commun.

On parle depuis très longtemps d’une centrale d’achat. Chaque maisons médicale achète tout au long de l’année du matériel médical, des consommables, des fournitures de bureau, de l’alimentation, … Centraliser ces achats semble une évidence. Bien sûr, ça permettrait de négocier des prix, mais aussi de rationaliser les recherches et les livraisons, d’améliorer éventuellement la qualité des choix sur les aspects durables et équitables. Ça ne semble pas très impliquant. Et pourtant …

Cette centrale pourrait aussi s’occuper de la négociation des contrats « énergie », téléphonie, maintenance, … Mais elle pourrait évidemment s’étendre à des achats plus importants, comme du matériel informatique. Mais au-delà, même la gestion et la maintenance du parc informatique pourrait être mise en commun. Les uns et les autres sont tributaires de compétences internes, de bonnes volontés, ou de sociétés commerciales plus ou moins impliquées.

Certains services administratifs pourraient être prestés par une structure centrale. Ça pourrait même concerner des services très importants, comme la facturation du forfait, la comptabilité, ou la gestion administrative du personnel. Il est clair que les compétences et les canaux d’information et de contacts sont actuellement dédoublés entre les équipes. On pourrait entrevoir de potentielles économies d’échelle, mais ce n’est pas le but. Ce que nous recherchons d’abord, c’est l’amélioration du service. C’est le développement de compétences nouvelles ou plus affinées, une meilleure sécurité, plus de souplesse et de confort, et un professionnalisme accru. Voir une autonomie plus grande de notre réseau pour l’ensemble de ces missions. En effet, actuellement, nous recourons à des services extérieurs souvent coûteux dont les finalités et/ou la qualité ne nous satisfont pas toujours.

Il y a actuellement deux services qui proposent des prestations aux patients complémentaires à l’offre de soin : le projet de soutien à la petite enfance et le service diététique. Différemment dans les deux cas, on voit les limites du cadre actuel, et la difficulté à y organiser le développement de ces fonctions, alors même qu’elles semblent adéquates. Mais les besoins ne se limitent pas à ces deux exemples, évidemment : dentistes, kinés spécialisés, psychothérapeutes, aides familiales, pour n’en citer que quelques-uns, pourraient travailler dans une structure centrale.

Au-delà même de ces fonctions supplémentaires, des équipes ou des personnes s’adressent très régulièrement à l’Igl depuis toujours pour demander l’organisation d’un pool de travailleurs volants, susceptibles de renforcer les équipes dans des moments de difficulté. Les conditions n’ont jamais pu être réunies pour parvenir à satisfaire cette demande.

Les équipes sont régulièrement en difficulté pour la réalisation de dossiers justificatifs, de rapports d’activité, de demandes de subsides. Sans viser à se substituer totalement aux personnes qui mènent les activités, on voit le supplément de confort et de qualité que pourraient apporter des fonctions disponibles dans une structure commune. On pourrait d’ailleurs y développer une fonction de recherche active de pistes de subsidiation, pour laquelle les équipes sont inéquitablement équipées, dans la situation actuelle.

Des personnes de plus en plus nombreuses s’inquiètent, s’alarment ou se préoccupent du statut du personnel d’entretien des maisons médicales. On voit les limites de la situation actuelle à l’occasion des tentatives de l’Igl d’organiser des formations à destination de ces personnes. Au mieux, il s’agit d’une personne identifiée et permanente, mais qui, de toutes façons, ne participe pas à l’ensemble de la vie de l’équipe, et a souvent un temps de travail très limité. Mais il s’agit parfois de personnels fournis par des sociétés de nettoyage. On trouve aussi régulièrement des couples ou des familles qui réalisent le travail dans des conditions administratives discutables. Difficile d’envisager une amélioration des conditions de travail et du service dans ce contexte. Pourtant, il y a des perspectives, notamment en le développant vers une fonction d’assistance logistique, les petites réparations, par exemple. Ces évolutions pourraient s’envisager dans le cadre d’une structure centrale, susceptible de créer, former, coordonner et développer une équipe. La gestion du personnel, le recrutement et l’évaluation des travailleurs, sont des domaines qui ont été cités parmi ceux qui suscitent beaucoup d’insatisfaction, et qui pourraient être externalisés vers une structure que les maisons médicales contrôlent malgré tout. Ici non plus, il n’est pas imaginable de renoncer au libre choix des équipes de travail.

Enfin, quitte à faire frémir même les moins ardents défenseurs de l’autonomie, il faut évoquer le « cauchemar technocratique », la formule la plus intégrée, qui avait déjà été présentée lors de la plénière de 2012 : sur un territoire large, cohérent avec les réalités politiques, socioculturelles et sectorielles (la ville de Liège, par exemple), il pourrait y avoir une seule structure institutionnelle, qui intègre toutes ces fonctions et coordonne une série d’antennes qui fonctionnent de manière autonome pour l’organisation du service au quotidien. Tout le personnel est payé par la structure faîtière, qui organise les fonctions de soutien. Et facture le forfait à l’INAMI …

De la centrale d’achat à la maison médicale sous-régionale, on voit que les formules, les contenus et les modalités peuvent varier de manière très importante. Ce qui semble certain, c’est que quelque chose de tout ceci peut se mettre en œuvre dans les années qui viennent, au plus grand bénéfice des équipes et des usagers. Et qu’il semble illusoire de penser qu’on affrontera les défis du futur dans le cadre que nous connaissons actuellement. Et que si nous ne nous en chargeons pas nous-même d’autres le feront, dans un autre état d’esprit (voir l’article Les marchands du temple, Ch Legrève).  

Pertes et profits

Dans la perspective qui s’ouvre là, il n’y a, potentiellement, pas que des bénéfices. Nous ne voudrions pas donner à penser qu’il faut foncer tête baissée. Nous ne voudrions pas bétonner une option. Il y a des choix à faire, en conscience, et en raison. Cette démarche ne doit pas constituer une fuite en avant.

Indéniablement, mutualiser une partie des fonctions, c’est une perte d’indépendance pour chaque équipe. Mais pas d’autonomie. Au contraire ! Elles pourraient retrouver une liberté d’organisation pour les fonctions qu’elles choisissent de garder en interne, qu’elles considèrent comme centrales, intrinsèques, sans plus étrangler cette liberté collective avec des débats sur des aspects connexes. On peut même imaginer que cet abandon d’indépendance serait proportionné dans chaque maison médicale selon ses choix. Symboliquement, toutefois, les bénéfices à retirer supposent un abandon de souveraineté.

Cet abandon suppose aussi la reconnaissance d’une autorité tierce, ce qui ne va pas de soi. En revanche, l’administration d’une série de tâches et missions dans un cadre plus large permet d’échapper à certaines contradictions internes actuelles, ce qui représente un progrès dans la mise en œuvre des valeurs que nous défendons.

Cette évolution comporte le risque de l’émergence d’un pouvoir technocratique : des agents centralisés, centralisateurs, élaborant des normes qui s’appliquent partout, travaillant en-dehors du lien avec les usagers. C’est probablement ce risque là que le montage institutionnel, le lien avec les équipes, doit prévenir.

À long terme, le mouvement de mutualisation, s’il s’amplifie, débouche sur un déplacement du patrimoine de chaque maison médicale. On est, de toutes façons, en droit de s’interroger sur la logique de thésaurisation. La question de l’immobilier pourrait se poser à long terme. Mais on peut aussi envisager des économies d’échelle qui devraient permettre, en retour, une meilleure allocation des ressources, la dotation des missions mal ou peu remplies, et l’enrichissement de l’offre globale et de chaque équipe. Ici encore, il y a une gestion des flux financiers et du pilotage à inventer.

En résumé, la question est peut-être jusqu’où peut-on aller dans la mutualisation sans affecter la dimension politique du projet de chaque maison médicale. C’est, en somme, comme si un nouvel espace politique s’ouvrait entre les maisons médicales. Cet espace ne doit pas se substituer à celui du travail du soin. Il doit le compléter, le libérer, lui permettre de s’épanouir.


[1« Refonder les pratiques ». Film réalisé en 2006 à l’occasion du Congrès et des 25 ans de la Fédération des maisons médicales

[2Voir Santé conjuguée 66, « Savez-vous planter des choux ?... », G. Chapoix