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Le malaise des médecins généralistes en maison médicale

4 mars 2013
Christian Legrève

Animateur à l’intergroupe liégeois et responsable du service éducation permanente de la Fédération des maisons médicales.

, Frédéric Palermini

animateur à l’intergroupe liégeois des maisons médicales

, Ingrid Muller

Une analyse dans le temps pour construire des perspectives d’action.


Fin novembre 2012, deux médecins de maison médicale ont alerté l’Inter Groupe Liégeois (Igl) et sollicité une intervention. Ils se disaient inquiets des départs de médecins dans plusieurs maisons médicales liégeoises ainsi que des rumeurs concernant ces départs. Ils se disaient sensibles aux questionnements de leurs collègues. Ils se disaient soucieux de l’avenir des maisons médicales. Ils souhaitaient que la mise en commun des réflexions de chacun dans un lieu comme l’Igl permette une analyse complexe de la situation. Et que cette analyse permette d’envisager collectivement et dans chaque équipe les pistes de solutions à ce qu’on commençait à nommer « la crise des médecins ». Le climat était à la gravité et à l’inquiétude.

L’Igl travaille aux côtés des équipes. Dans son travail quotidien l’Igl tient une position d’extériorité utile à la réflexion des travailleurs et des équipes. Il était donc évident qu’il fallait répondre positivement à la demande. Cependant, il semblait également évident que la situation méritait que le CA et les permanents définissent précisément la manière et le champ de cette intervention.

La demande venait de médecins de maisons médicales différentes. La réflexion sur les pistes de travail concernait plus largement les autres secteurs. Qui était-il utile et légitime de rassembler ? Pour faire quoi ? A quel moment ?... Que pouvions-nous faire ? Que ne pouvions-nous pas faire ? Que n’étions-nous pas à même de faire ?...

Pour répondre à ces questions, nous sommes retournés vers les initiateurs. Il a été demandé à l’Igl de créer et de garantir le cadre de la réflexion des médecins qui seraient invités largement à participer, y compris ceux qui avaient pris la décision de quitter leur maison médicale.

Pour les initiateurs, il était important que les plus insatisfaits trouvent un cadre permettant d’exprimer leurs difficultés et de les partager avec leurs collègues. Il a été envisagé qu’il serait utile d’élargir aux autres secteurs, mais que c’était probablement prématuré.

Tous les médecins des maisons médicales de l’Igl ont été invités à participer à une soirée de réflexion dont l’objectif était d’énoncer et décrire les différents aspects des situations rencontrées dans les maisons médicales, dans le but de formuler le ou les problèmes à l’œuvre. Pour ce faire, les animateurs de l’Igl se sont appuyés sur la méthodologie de l’entrainement mental (EM), qui travaille la différenciation entre la situation problématique et le ou les problèmes qui en sont la cause. Il revenait aux médecins, après cette analyse, de définir les conditions de la poursuite de la démarche.

Dans son travail de fin d’études en santé publique, Miguelle Benrubi analysait, en 2004, les causes de ce qui s’appelait alors le malaise des jeunes médecins en maisons médicales. Pour ce faire, elle interrogeait 28 médecins et assistants liégeois et bruxellois.

En 2004, les motivations des jeunes médecins à pratiquer la médecine générale en maison médicale sont individuelles (s’épanouir, être utile, apprendre, chercher, être créatif, être son propre chef, …), relationnelles (être proche des patients et des familles, avoir un rôle de référent, …) et politiques (être observateur de la société, témoigner).

La satisfaction réside essentiellement dans la pratique pluridisciplinaire. Elle permet une qualité de travail liée à la possibilité d’échanges permanents entres pairs et avec les autres travailleurs de la santé. C’est un travail gratifiant, stimulant et rassurant. Il permet des remises en questions, il favorise la démarche de recherche. Le curatif n’est pas la seule préoccupation. L’organisation du travail et du temps dans une équipe pluridisciplinaire améliore le confort et la qualité de vie. Le plaisir en équipe est un plaisir lié au côté humain. Par ailleurs, les personnes interrogées aiment se sentir dans un mouvement d’idées, interpeller la société, travailler en prenant en considération les déterminants socio-économiques de la santé. La population des usagers motive aussi les jeunes médecins par la diversité culturelle et sociale et par l’importance de soigner un public défavorisé.

Cependant, il y a un certain nombre de difficultés exprimées qui reflètent une ambivalence entre l’adhésion rationnelle au projet dans son ensemble et les difficultés rencontrées dans la pratique quotidienne. Les difficultés les plus souvent évoquées sont : la lourdeur du travail (profession exigeante, d’autant plus dans un contexte pluridisciplinaire qui peut être vécu comme contraignant, parfois la non reconnaissance du travail spécifique du médecin), la population des usagers (de plus en plus homogène c’est-à-dire précarisée et mouvante, vécue comme des utilisateurs exigeants qui ne se préoccupent pas du sens du projet), les conflits relationnels (qui relèvent de difficultés liées à des divergences d’opinions, d’investissement, des défaillances professionnelles), la transmission du projet des maisons médicales (l’autogestion est incomprise et difficile à vivre par les jeunes praticiens notamment par le flou relatif à la gestion du pouvoir, l’égalité salariale est dépassée), les relations avec les aînés sont difficiles (les jeunes se sentent incompris et jugés par les anciens), le manque de reconnaissance de leur travail à l’extérieur.

Les assistants éprouvent des difficultés liées à leur statut. Ils revendiquent la même place que les autres pour les prises de décisions par exemple.

D’une manière générale, les jeunes médecins adhèrent aux idéaux qui ont présidé au mouvement des maisons médicales : justice sociale, respect et autonomie du patient, approche globale. Ils ne remettent pas fondamentalement en cause les choix qui ont motivé leur engagement dans une maison médicale. Ils apprécient leur travail en équipe pluridisciplinaire pour la qualité de la médecine, la qualité de vie et la qualité des relations professionnelles. Certaines difficultés sont liées à la pratique au quotidien qui ne répond pas à leurs espoirs. Leurs discours expriment des divergences entre la quête d’une pratique idéale et la réalité quotidienne.

Cette oscillation n’est pas exprimée comme telle, elle est implicite mais se manifeste sans cesse au fil des discussions :

  • Les jeunes ont des idées mais ils ne trouvent pas d’ouverture dans le discours des aînés, en particulier des fondateurs. C’est d’autant plus difficile à vivre quand certains anciens se reposent sur eux dans leur pratique quotidienne.
  • Les jeunes veulent être autonomes, ils aspirent à plus de liberté individuelle. Pourtant ils font le choix de travailler en équipe et d’en accepter les exigences.
  • Quand ils décident de créer une maison médicale, ils ont du mal à changer le modèle, à trouver une adéquation entre leurs valeurs et une pratique qui leur corresponde.
  • Les jeunes supportent mal l’autorité de leurs aînés, mais ils sont demandeurs de plus de hiérarchie.
  • Ils ont un réel souci de démocratie qui s’oppose à leur perception de la lourdeur des processus démocratiques mis en place et de l’investissement que cela suppose.
  • Ils veulent travailler en faveur d’une société plus juste, mais ne reconnaissent plus les structures non hiérarchiques des maisons médicales comme une traduction institutionnelle de cette aspiration.
  • De la même manière, ils expriment leur intérêt pour le travail de la fédération, mais déplorent son emprise sur le modèle.
  • Ils aspirent à une meilleure qualité de vie que leurs aînés, mais craignent la fonctionnarisation du système.
  • Ils sont favorables au principe d’accessibilité et à la pratique du forfait, mais supportent mal le succès de ce mode de financement et l’image de « médecine au rabais » qui y est associée.

Les difficultés retenues comme prioritaires par les personnes rencontrées sont celles qui concernent les principes de fonctionnement des maisons médicales et les relations avec leurs confrères plus âgés. Elles ont été regroupées en un thème commun : le défaut de transmission du modèle.

Et en 2013 ?…

A la lecture de la page précédente, on retrouve des éléments de l’analyse de 2004. La détresse sociale, les difficultés de l’autogestion, les relations intergénérationnelles, l’égalité salariale, … En 2013, ces difficultés sont exprimées par les médecins, pas seulement les jeunes.

Si on peut supposer que ces difficultés concernent également les autres secteurs des maisons médicales, elles semblent particulièrement sensibles et récurrentes dans le secteur médical. Un des enjeux de la démarche entamée avec les médecins en 2013 sera d’identifier les raisons qui en sont la cause.

Ce qui ressort de la rencontre des médecins : une dette symbolique

L’objectif que nous avons proposé de poursuivre avec le groupe de médecins était d’aboutir à la formulation du problème qui se manifeste par le malaise actuel des généralistes en maison médicale, à travers une série de départs.

Nous leur avons proposé d’utiliser le polygone des aspects. Ce dispositif, issu de la méthodologie de l’entraînement mental, sert à problémer [1]. C’est-à-dire, analyser les situations concrètes insatisfaisantes1. Au départ de l’examen des faits, il aide à faire apparaître les contradictions qui sont à l’œuvre entre les différents points de vue sur l’un ou l’autre des aspects d’une situation complexe.

« L’enjeu consiste à fabriquer les problèmes, à essayer de les poser, de les formuler au mieux et au plus loin de ce que l’on peut, de telle sorte que certaines solutions s’élimineront toutes seules et que d’autres solutions, bien qu’elles restent à découvrir, s’imposeront d’elles-mêmes. En d’autres termes, les solutions découvertes et finalement choisies seront à la hauteur de la manière dont on aura posé le problème » [2].

Au cours de cette démarche, le groupe a relevé des faits : départs de divers médecins généralistes ; surcharge de travail due aux départs ; répétition d’une vague de départs ; échos négatifs dans le réseau, de la part des patients, de la part des assistants ; questionnements d’équipes. D’autres faits auraient certainement pu être mis en évidence, mais l’identité du groupe et le climat émotionnel actuel devaient être pris en compte pour laisser s’exprimer aussi des ressentis. On a échangé des opinions1 : on n’apprend pas (on ne tire pas bénéfice des expériences passées). Il y a un manque de mise en commun des histoires d’équipes. Il y a une lourdeur de fonctionnement. Les équipes font souvent la confusion entre les objectifs et les moyens. Souvent, celui qui part est considéré comme le mauvais.

On a aussi entendu ce qu’on appelle en entraînement mental des discours : sur le régime d’assemblée en maison médicale, sur l’augmentation de la souffrance sociale, sur le caillou dans la chaussure que constitue le malaise des médecins, sur le lien entre le changement idéologique et la dimension multi-générationnelle des équipes, sur le statut de tabou de l’égalité salariale, sur le contexte de la crise de la profession.

On a mis en évidence différents aspects1 de la situation : la professionnalité (ou la légitimité professionnelle) ; la reconnaissance (symbolique ?) ; l’aspect financier ; l’organisation de la gestion ; l’idéologie ; l’aspect psychologique ; l’organisation du service ; l’aspect sociologique ; le paradigme médical ; l’aspect règlementaire ; le poids de l’histoire ; l’aspect culturel.

Le groupe a ensuite énuméré une série de points de vue sur la situation. La notion de point de vue est très importante en entraînement mental, et différente de celle d’opinion. Il s’agit bien de positions depuis lesquelles les choses sont observables. La prise en compte de tous les points de vue permet de faire exister le tiers exclu1, celui qui n’est pas représenté dans la discussion.

Ça permet aussi de mettre en évidence qu’une même personne peut avoir plusieurs points de vue différents, et éventuellement des opinions ou des attitudes contradictoires.

Au bout de cette réflexion, nous sommes arrivés à pointer de nombreuses contradictions qui sont à l’œuvre dans notre situation, entre ces différents points de vue, sur certains aspects. Les patients et les médecins seraient en contradiction sur les demandes de soin. Les équipes et les médecins seraient en contradiction, voire en désaccord, sur l’organisation de la gestion et sur les aspects financiers. Il y aurait une contradiction entre le paradigme médical d’une part, basé sur l’indépendance, la liberté, la décision individuelle, et la gestion collective d’autre part. Les équipes et les médecins, d’une part, les équipes et les patients, d’autre part seraient en contradiction sur la reconnaissance et la légitimité des médecins. Il y aurait aussi une contradiction entre les équipes et les courants majoritaires dans la société sur l’idéologie. Enfin, il y aurait contradiction entre les médecins et les autres secteurs sur les salaires.

Mais la plupart de ces contradictions ne nous ont pas semblé relevantes1, en termes de leviers pour un changement. Il s’agit, pour beaucoup, de constats, d’éléments de blocage peu encourageants. Nous avons, par contre, mis en avant une double contradiction qui nous semble particulièrement porteuse. A la fois suffisamment lumineuse et obscure pour receler des pistes inattendues et mériter qu’on s’y arrête.

Elle serait à l’œuvre chez les médecins eux-mêmes, d’une part, et entre eux et les autres professions, d’autre part.

Elle porterait sur le statut, sur le prestige du médecin. Il y aurait une dette (sociologique ? symbolique ?) liée à ce statut. Le médecin serait vu/se verrait comme un privilégié, une figure du nanti. Comme un être supérieur, ou supposé tel.

Dans les équipes, nous aurions des attitudes plus ou moins explicites liées à cette représentation. Pour les non médecins, soit le MG devrait expier, payer le prix de cette supériorité supposée. Toutes ses attentes, demandes, revendications et suggestions seraient suspectes et rejetées par principe. Soit, à l’inverse (et parfois chez les mêmes personnes), il pourrait en découler des attitudes de soumission, de gratitude.

Chez les médecins eux-mêmes, la même représentation pourrait produire des réactions expiatoires, une acceptation honteuse de toutes les iniquités ou, au contraire, une intransigeance radicale, un refus de jouer le jeu de la transdisciplinarité.

Le groupe a validé la priorité à donner à la réflexion sur cette question. Mais les participants ont aussi souligné qu’il leur semble impossible de l’aborder dans le cadre de leur équipe, et insuffisant d’en parler seulement entre médecins, au sein d’un groupe sectoriel médecin, par exemple.

C’est pourquoi elle a été ouverte lors du forum au colloque de la fédération, Le jour de la marmotte.

Bocal à poissons ...

Vous connaissez cette plaisanterie qui circule sur la mémoire de 3 secondes des poissons rouges … C’est du pipeau ! Des chercheurs se sont déjà penchés sur le sujet, depuis plus d’une décennie. De récentes recherches ont démontré que les poissons savent reconnaître un son associé au repas (comme le réflexe de Pavlov chez les chiens), même après avoir retrouvé leur liberté, et ce jusqu’à un an après ! Les poissons rouges arrivent aussi de mieux en mieux à capturer une même sorte de proie au fil des tentatives et ils sont capables de se réfugier dans une cachette déjà visitée plus rapidement que lorsqu’ils la découvrent pour la première fois : c’est donc qu’ils ont la capacité de mémoriser à long terme.

On peut supposer que c’est la même chose pour les travailleurs de maisons médicales. Au colloque de la fédération, Le jour de la marmotte, ils ont été conviés à discuter de la dette symbolique des médecins dans le dispositif du bocal à poissons…

Vous imaginez l’assemblée (160 personnes, quand même !) assise sur des chaises en rond autour d’un cercle central dans lequel ont été placées 5 chaises en vis-à-vis. Les animateurs présentent le thème ou la question, puis laissent les 5 chaises vides. N’importe qui peut décider d’aller en occuper une. Dès que deux personnes se trouvent dans le bocal (le cercle central), elles entament la discussion sur le thème, entre elles, sans s’adresser à l’assemblée, et sans que celle-ci puisse interférer. On peut se joindre au débat en allant occuper une des chaises du bocal, mais il faut tout le temps qu’une des chaises reste disponible. C’est-à-dire que si quelqu’un s’installe sur la dernière qui est libre, quelqu’un d’autre doit s’en aller. Cette rotation, et la discussion elle-même, ne sont pas régulées par les animateurs qui n’interviennent qu’en cas d’interférence entre la salle et le bocal. C’est une technique d’animation utilisée, notamment, dans les assemblées du mouvement des indignés, et manifestement inscrite dans la théorie de la communication empathique.

Résultat : un échange d’une rare qualité, une écoute, un respect de la parole, un silence, une cohésion d’ensemble à couper le souffle. C’est probablement un des temps forts de ce colloque. Un de ces moments où on sent que quelque chose est à l’œuvre. Un mouvement au travail. Le dispositif y est pour quelque chose, c’est certain. Mais sans doute aussi la force du sujet.

Ce forum a permis d’entendre des réactions diverses à l’hypothèse. Un médecin qui raconte comment il a découvert qu’en faisant des études de médecine, il avait changé de statut, pas seulement appris un métier. Qui, en commençant à exercer, avait dû faire son deuil d’un boulot qui serait comme un autre. Une administrative qui évoque l’impossibilité du partage du pouvoir dans sa maison médicale. Une infirmière qui essaie d’exprimer ce qu’elle ressent vis-à-vis de ses collègues médecins. Qui parle de gratitude, puis se reprend, puis essaie encore, parle de reconnaissance, de respect. De salaire aussi. D’autres qui évoquent la pénurie. « Mais pas que de médecins », reprend un autre. Quelqu’un qui revient deux fois, trois fois avec la même question : « mais de quelle dette parlons-nous ? Celle des médecins, ou celle des autres ? ».

On a pu constater que tout le monde, dans et autour du bocal, était concerné, remué au plus profond, parfois jusqu’à des dimensions inconscientes, ou méconnues. Au final, l’hypothèse formulée à Liège semble résonner un peu partout. Pourtant, des gens entraient dans la discussion avec scepticisme, voire méfiance. L’expression des difficultés vécues ou ressenties a, semble-t-il, ouvert les yeux à certains.

Au terme du bocal, après un bref cafouillage qui a montré ce que devenait ce débat quand il n’est plus porté par une communication de qualité, l’assemblée a marqué un assentiment pour que la fédération poursuive la réflexion sur le sujet. Ça semble acquis, même si on n’a pas encore défini la stratégie de travail, les objectifs et les moyens.

Dans la suite de la journée, on a beaucoup parlé de cet échange. Et on a pu constater que le vécu était très variable. On a pu avoir parfois l’impression d’un déni.

Certains ont avancé que les différences étaient marquées régionalement. C’est vrai qu’on a senti dans le forum, et d’ailleurs dans tout le week-end, s’exprimer une sensibilité liégeoise. Une sensibilité marquée du côté de la dramatisation. On a entendu, de-ci, de-là, des questionnements : « Qu’est-ce qui se passe à Liège ? ». Dans le vivier liégeois, écrirons certains dans leur évaluation, avec cette pointe d’admiration que nous connaissons bien, cette fascination pour l’esprit liégeois. Mais, cette fois, qu’est-ce qui fait l’esprit liégeois ? Sommes-nous un poil en avance, capables de formuler et partager une interrogation générale qui concerne tout le mouvement ? Sommes-nous victimes de nos archaïsmes ou notre dogmatisme, rattrapés par l’inertie de notre modèle ? Sommes-nous tellement liés entre nous que des soubresauts anecdotiques chez les uns provoquent des réactions en série chez les autres ? Sommes-nous victimes de pathologies consanguines ? De malformations congénitales ?

On sent, en tous cas, que quelque chose doit se passer à Liège. Qu’on ne va pas continuer à ronronner, rester enfermés chacun chez soi et regarder l’orage qui monte.

Le forum du jour de la marmotte a permis aux médecins liégeois d’établir la pertinence et la légitimité de leurs préoccupations. Elle a permis aux non médecins liégeois d’entendre comment ces interpellations résonnaient ailleurs, de prendre du recul avant d’en parler, afin d’éviter une lecture anecdotique des débats à venir.


[1Ces termes ont un sens spécifique dans la méthodologie de l’entraînement mental.

[2David Vercauteren, Micropolitique des groupes.