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Le défi du positionnement


1er octobre 2013, Myriam De Spiegelaere

médecin en santé publique, directrice scientifique de l’Observatoire de la santé et du social de Bruxelles jusque 2013

Myriam De Spiegelaere a quitté la direction de l’Observatoire de la santé et du social de Bruxelles pour rejoindre l’école de santé publique de l’université libre de Bruxelles en tant que professeure. Au fil de notre échange sur le développement du mouvement des maisons médicales, elle mêle imperceptiblement bienveillance et recul critique. Avec en toile de fond, une attention toute particulière pour ce qui a constitué le fil rouge de sa carrière : l’accès aux soins et la lutte contre les inégalités sociales de santé.

« Je me souviens du climat de l’époque, après mai 68, se remémore d’entrée Myriam De Spiegelaere. Il était très porteur pour chercher des voies nouvelles, des alternatives. Dans les milieux étudiants comme dans la société, l’heure était à la remise en question d’un système hospitalo-centriste, de la toute-puissance du modèle biomédical, d’une médecine de ‘mandarins’. Au niveau de la capacité à faire des choses nouvelles, cette génération vivait dans le bon terreau ». Soins globaux et soins de santé primaires sont au cœur de l’attention.

Le mouvement est porté par plusieurs approches : une ambition d’émancipation des personnes les plus pauvres, une vision intégrée des soins et une manière de pratiquer la médecine de groupe que l’on pourrait presque qualifier de « communautaire ». Les médecins qui s’y inscrivent surfent alors souvent sur l’un de ces courants davantage que sur un autre. « Pour ma part, c’est cette attention pour les soins aux personnes les plus pauvres qui m’a intéressée quand j’ai décidé de travailler en maison médicale. ». Mais, précise-t-elle, cette approche de médecine sociale existait déjà auparavant et a continué à se pratiquer en dehors de ce mouvement : « Il y a toujours eu des médecins fortement investis dans le contexte de vie de leurs patients et inscrits dans leur quartier. ».

Comment ce mouvement et les approches qui le caractérisent ont-ils évolué jusqu’aujourd’hui ?

« Je pense, vu de l’extérieur, qu’il y a aujourd’hui une sorte de séparation de ces accents principaux. A titre d’exemple, des maisons médicales qui travaillaient avec des personnes très, très pauvres et qui sont attachées à la Fédération, qui a parfois une approche fort politique et dogmatique sont rentrées dans le système du forfait plus tardivement et plus difficilement. Les populations plus pauvres sont beaucoup plus mouvantes et s’approprient moins bien ce système. Il y a toute une série de personnes qui se situent hors du système de sécurité sociale et donc du système forfaitaire. ». Le système au forfait peut aussi provoquer des listes d’attentes et limiter l’importance de la patientèle d’une maison médicale, courant le risque d’exclure des publics potentiels. Un risque d’autant plus important que la nouvelle génération de médecins qui travaille en maison médicale ne porte pas toujours les motivations sociales incarnées dans la logique de départ. « La vision politique de la Fédération peut donc faire s’éloigner une partie des acteurs, notamment des jeunes, préférant mettre en place un autre type de pratique de groupe ».

Représentation et programmation

Face aux enjeux de la pauvreté et de l’accès aux soins de santé de certaines populations qui en sont exclues, la Fédération des maisons médicales a-t-elle un rôle à jouer en termes de programmation des services de soin ? Pour Myriam De Spiegelaere, il y a une confusion sur la question de la représentation de la Fédération des maisons médicales. « Vu de l’extérieur, la Fédération semble parfois porter une idéologie sur la manière d’organiser les soins. Comme elle a l’avantage d’être organisée et visible, elle peut aisément être perçue comme une représentante de la médecine générale. Alors qu’elle ne représente ni la majorité des médecins, ni les différentes approches possibles de la première ligne de soins. La Fédération joue parfois avec cette ambiguïté en prenant la parole au nom de la médecine générale. ».

Les syndicats représentent les médecins généralistes. Mais ils défendent une profession et non un ensemble (comprenant par exemple les patients). La programmation – ou, autrement dit, la réflexion sur l’organisation de l’offre des soins en fonction des besoins et de la demande – est de la responsabilité des politiques qui doivent être éclairés par les experts et leur vision globale des enjeux. « Quant à la Fédération, ils ont des choses à dire, bien évidemment, sur leurs expériences, leurs bonnes pratiques, les alternatives qu’ils développent, sur leurs patients, sur leurs quartiers. Ils ont tout intérêt à évaluer leurs pratiques pour nourrir la décision politique. En ce sens, ils ont un rôle à jouer dans le milieu de la médecine générale, dans les cercles ou dans les groupes de médecine générale. Mais ils n’ont pas une vision globale sur les besoins ou la demande, là où ils ne sont pas. C’est le rôle des observatoires de la santé de mettre ces besoins en lumière. ».

Avec la Fédération à leur tête, les maisons médicales militent pour un modèle d’organisation des soins. Aussi séduisant soit-il, d’autres modèles peuvent se révéler intéressants, souligne Myriam De Spiegelaere. Des modèles qui sont sans doute dévalorisés aujourd’hui. « Il y a d’autres médecins qui réalisent de façon plus isolée un beau travail avec leurs patients, en lien avec le CPAS de leur commune par exemple... Mais ces personnes ne sont pas représentées, n’ont pas de voix. Si l’on revient sur le fonctionnement au forfait, on note qu’il engendre des avancées en termes d’accessibilité, d’intégration de la prévention, etc. Mais on se heurte au principe du libre choix du prestataire, en particulier pour les paramédicaux, un principe auquel la population belge est très attachée. Il y a une tension entre le principe de soins intégrés et celui du libre choix. ».

Défis à venir

Myriam De Spiegelaere va un cran plus loin. « En Flandre, il y a eu un développement énorme d’une médecine de groupe qui fonctionne au forfait, mais sans aucun positionnement idéologique. Je me demande si la Fédération, dans une certaine mesure, n’empêche pas le développement de ce type de pratiques dans la partie francophone du pays. ».

Pour Myriam De Spiegelaere, un des défis futurs de la Fédération sera donc celui de son positionnement : se présentera-t-elle comme un mouvement idéologique qui soutient un des modèles possibles, en le testant et en le représentant, parallèlement à la coexistence d’autres types pratiques de groupe ? Ou se positionnera-t-elle comme le défenseur de la médecine générale en tant qu’activité, ambitionnant ainsi devenir le modèle de référence ?

Cet article est paru dans la revue:

n° 66 - octobre 2013

Sens et diversité : le terreau des maisons médicales

Santé conjuguée

Tous les trois mois, un dossier thématique, et des pages « actualités », consacrées à des questions de politique de santé et d’éthique, à des analyses, débats, interviews, relations d’événements (colloques, parutions récentes), au récit d’expériences vécues...

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