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La mise en projet des publics fragilisés


1er octobre 2012, François Dekeyser

psychologue, responsable du Service d’étude et de prévention du tabagisme - SEPT

Le projet d’aide aux fumeurs du SEPT [1] situe l’engagement qui se perpétue, au sein du service, à l’égard des publics fragilisés mais également de l’articulation des soins psychologiques et médicaux, des aspects non médicamenteux... Ce projet met également en lumière la diversification des publics fragilisés et la nécessité d’aller vers plus d’égalité des chances. Il vise aussi à promouvoir, au niveau des intervenants dans l’aide à l’arrêt tabagique, cette approche de mise en projet du fumeur. Cela, quand l’accompagnement des personnes et le respect de leurs choix de vie rendent à la fois possible et désirable un sevrage, un autre équilibre...

À l a r e n c o n t r e d e p e r s o n n e s e t d e publics affectés par des situations de vie problématiques (personnes en psychiatrie, déficientes, âgées, privées de liberté, mais plus souvent inscrites dans un schéma de requalification professionnelle ou sociale), nos interventions ne viseront pas, de façon principale ou a priori, l’arrêt tabagique et sa consolidation... Même s’il est évident qu’un tel enjeu peut devenir explicite au cours du cheminement qu’empruntent, avec nous, les fumeurs ambivalents [2]. Le but annoncé du module d’intervention auprès de ces publics vise l’auto-détermination des participants (finalité générale du travail social ou de l’éducation), la première étape consistant à leur donner très concrètement l’occasion de se questionner sur la problématique et d’explorer les conditions dans lesquelles s’impose leur cigarette, l’éventuel inconfort qu’ils associent à leur consommation... mais aussi les ressources internes/externes et les alternatives à la réponse tabac.

En référence au modèle transthéorique [3] du changement, l’un des objectifs est de permettre au fumeur d’évoluer dans la dynamique (ouverture, aménagements r e p r é s e n t a t i o n n e l s o u c o n c r e t s , gratifications). La majoration du sentiment d ’ e f f i c a c i t é p e r s o n n e l l e a i n s i q u e l’étoffement des motivations personnelles constituent nos premiers leviers…

Cinq étapes, pour réfléchir à soi…

Habituellement, le module se divise en cinq séances d’une heure et demie à deux heures chacune, espacées d’une ou deux semaines. La première animation se présente sous la forme d’une conférence illustrée par de nombreux documents publicitaires. Les animations suivantes sont axées sur la mise en question(s) des habitudes de consommation : le support principal en est la dynamique de groupe et les interactions qui s’y passent.

Séance 1 : Sensibilisation du public - Pourquoi j’arrêterais ?

Dans un contexte où fumer ne va plus de soi (dénormalisation tant au travail qu’à l’école, dans les transports ainsi que dans l’HORECA), cette première séance aura pour objectif d’amener les personnes à se poser des questions… Car il ne s’agit pas de provoquer l’arrêt, sans délais, sur un « électrochoc », mais de susciter l’envie de se revoir afin de relier les questions à des enjeux personnels.

Pour ce faire, nous avons choisi de nous pencher sur la publicité pour le tabac (des années 40 à nos jours). La cigarette y est présentée comme inoffensive et parée de vertus : l’émancipation des jeunes ou des femmes, la séduction, la virilité, la puissance et la considération des autres, un bonheur, un must, un choix ? !

Mais l’industrie du tabac nous a menti. Comment s’est-elle à ce point développée malgré sa nocivité ? La pub, qui visait-elle et pourquoi ? Peut-on vraiment fumer léger ? Pourquoi l’ammoniac et le menthol ?

Cette animation, toujours interactive, explore cet univers de mensonges et de manipulations d’une industrie sans scrupules (lire l’article de Gérard Dubois page 45).

Séance 2 : Exploration de l’ambivalence

Le fumeur apprécie la cigarette ou la fumée qu’il inhale et rejette ; il attend l’effet de la nicotine ou d’un rituel qui viendra marquer la pause, un refuge, un partage… Si l’on tombe à court, il y a toujours un night-shop ouvert : la cigarette est comme invulnérable et s’impose en cas de blues ou d’euphorie ; de fatigue ou d’insomnie. C’est la récompense ou le moment juste à soi qui déstresse.

À l’inverse, un fumeur dépendant ressent l’inconfort du manque ou de l’excès, la peur de « se foutre en l’air », un gaspillage et les effets cumulés sur les poumons, les vaisseaux, le coeur. Mais aussi la dépendance, l’odeur qui dérange, le regard réprobateur des enfants ou le souvenir des gens qu’on aimait dont la sèche a fermé les paupières…

La deuxième séance offre à chacun des participants fumeurs l’occasion d’objectiver ce qui pourrait alimenter son envie d’arrêter, mais dans le même temps, ce qui rend son tabagisme inamovible ; utile en tout cas. Ce qu’il redoute de laisser. L’ex-fumeur, quant à lui, pourra sécuriser le groupe et baliser la route en modeste éclaireur.

Séance 3 : Préparation des personnes à la privation volontaire, fût-elle passagère

Pourquoi je n’arrêterais pas ? Comment m’y prendre ?

Aiguiser la conscience et la motivation du groupe à l’égard de ce qui nous rend libres ou dépendants, modifier le regard éventuellement fataliste ou complaisant qu’on pose, au départ – en tant que fumeur, consommateur accro – sur le tabac, sur l’interdiction de fumer dans les endroits publics, au travail… Envisager des alternatives au tabac quand il faut s’en passer. Tous ces thèmes et réflexions vont se développer.

Désormais, nous pourrons les approfondir et promouvoir la confiance des personnes en elles, mais peut-être aussi dans les ressources offertes à la fois par le professionnel et par l’environnement, par le groupe.

La troisième rencontre est une opportunité pour le fumeur de zoomer concrètement sur la question du « Comment j’arrête ? » : Patches ou pastilles ? 21 milligrammes ou pas du tout ? C’est quoi le ‘Champix®’ ? Et le stress, et l’ennui, j’en fais quoi ? Tous les trucs et la gestion d’un jour sans tabac…

Le passage à l’action va se faire sous la forme annoncée, d’un mini-défi. Les arrêts passés des participants sont valorisés. L’échec est ainsi requalifié, de même que la personne, riche de ses prises de conscience ou des combats déployés par le passé...

Séance 4 : Le défi d’un jour sans tabac ou les mini-défis… sur-mesure !

Le groupe a décidé, lors du précédent rendezvous, d’un « jour J » lors duquel chacun va pouvoir expérimenter la journée (voire la seule matinée, voire un moment-clé) sans tabac. Se passer de la première ou de celles qu’on fumait devant la télé : à chacun son mini-défi pour que la barre ne soit jamais placée trop haut.

Dans un élan motivationnel particulier, plus confiants quant aux ressources (intrinsèques ou fournies dans la dynamique), bien préparés par les premières animations, les participants vont donc faire l’épreuve de la privation volontaire... Une façon de se prouver qu’on peut se passer du tabac, quand sont réunies les circonstances et la détermination. La perspective est de renforcer la confiance et les moyens de la personne et de la désinhiber face au possible arrêt.

Cette séance est dévolue à la mise en commun de cette expérience, à l’évocation des moyens mobilisés.

Lors de ce débriefing, il est devenu courant d’accueillir un tabacologue ou un médecin local afin de baliser l’après-module et de vitaliser les connexions vers les professionnels de l’aide au fumeur qui pourraient accompagner le sevrage au-delà de la mise en projet (capital sympathie, compétence...). On notera que la substitution nicotinique est également dévoilée, concrétisée, requalifiée dans la perspective du mini-défi (un patch ou des pastilles sont offerts au cours de la troisième animation).

L’occasion de renouveler son défi, d’en majorer l’ambition consolidera la démarche, en vue de la dernière séance : il n’est pas question de laisser les participants dans la vague impression d’un revers ou de l’impuissance à l’égard de la cigarette... Un nouveau défi donne, à chacun, l’occasion d’approfondir son expérience ou de gérer différemment les choses ou parfois de maintenir l’effort entamé.

Séance 5 : Débriefing et maintenant…

Un débriefing est organisé, l’occasion de jeter un « petit coup d’oeil dans le rétroviseur » afin d’évoquer :

• le défi renouvelé face au manque : les moments difficiles et tous les aménagements qui auront permis de passer le cap ; les satisfactions dégagées…

• le travail accompli depuis la première séance : à ce stade, certains participants seront désireux de maintenir un objectif de contrôle ou d’arrêt, dans un cheminement personnel. Au-delà de la focale « tabac », ce module aura donc, à chacun, donné l’occasion de parler de soi, de questionner sa dynamique, ses dépendances ou les entraves au bien-être et, sur le versant positif, d’évoquer un projet de vie, sa santé (vie, bien-être, environnement) dans la conception qu’en a l’Organisation mondiale de la santé…

Passer le relais aux professionnels

À la faveur de la séance consacrée au débriefing des mini-défis, nous privilégions le partenariat local en requérant la présence d’un tabacologue ou d’un médecin local (installé dans la ville, actif au sein d’un hôpital ou d’une antenne accessible aux participants), de sorte à faciliter le passage aux soins « spécialisés » (concrétisation des relais : démystification des intervenants/ désinhibition des intéressés).

Nous proposons également systématiquement aux participants de faire l’essai de substituts nicotiniques à l’occasion des mini-défis, bien préparés d’un point de vue comportemental et motivationnel ou dynamique. Ainsi, tout participant fumeur a l’occasion de recevoir un patch (dont la teneur en nicotine est déterminée par l’extrapolation des résultats recueillis via le testeur de monoxyde de carbone). L’enjeu : pouvoir, dans un contexte inédit (coaching, effet de groupe), faire l’expérience d’un moment prolongé sans tabac, de sorte à jauger les effets de la privation mais aussi les moyens de gérer le manque.

Plusieurs dizaines de groupes ont permis l’essor de ces pratiques et l’évolution de nombreux participants vers l’arrêt. Nous leur rendons hommage en faisant ici « entendre leur voix » :

« J’ai commencé à fumer à la mort de mon fils – j’avais 44 ans – ; c’était comme si une partie de moi s’était envolée. J’ai vécu beaucoup d’épreuves mais je suis toujours là... Aujourd’hui, je vois d’autres solutions que la cigarette : c’est comme une nouvelle vie... »

Narin, 55 ans a diminué sa consommation d’un paquet et demi à trois cigarettes. (CPAS)

« J’aimais bien fumer, je le faisais 24 heures sur 24 mais ça abîmait trop mon corps. Arrêter de fumer, c’est vraiment se réveiller ; ça te fout une claque. On prend conscience de plein de choses sur soi et puis on voit quand même que le corps est mieux sans...

Arrêter de fumer, c’est un effort individuel, je pense, mais le groupe est important pour trouver des encouragements. »

Steven, 21 ans, en arrêt depuis 2 semaines. (prison)

« J’ai utilisé le patch, samedi : c’est ma fille qui me l’a collé... C’est vrai que c’est, à la base, pour elle que j’ai commencé à venir au groupe. J’ai tenu le coup quatre heures : c’est miraculeux ! Je ne me souviens pas m’être passé un jour de cigarette durant autant de temps ! Dans la vie, ‘faut toujours essayer et recommencer’ : je me suis marié une fois, ça n’a pas marché ; je me suis marié une deuxième fois et, maintenant divorcé, je suis encore prêt à me lancer dans une nouvelle histoire... La vie, c’est ça : ‘faut pas désespérer, faut se relancer toujours !’. Les gommes que vous m’avez données, c’est vrai que ça aide mais ce n’est pas miraculeux... Mais, je le répète, c’est un exploit pour moi, ces quatre heures ; c’est encourageant, moi qui n’ai pas du tout confiance en ma réussite ! ».

Pierre-Felix, 54 ans, fumeur de deux paquets par jour. (CPAS)

« Je me lance un mini-défi tous les jours. À la fin de la journée, je suis fière de moi. Ça m’aide, d’y aller à petit pas plutôt que d’arrêter d’un coup ! Avant de fumer, je me pose désormais la question : ‘est ce que j’en ai vraiment envie ?’. Et puis, des fois, je ne la fume pas. ».

Séverine, 36 ans, fumeuse en intention d’arrêt. (CPAS)

« Mon défi était de supprimer 5 cigarettes par jour... Finalement, j’en ai supprimé 10 tous les jours, depuis une semaine ! J’ai l’impression que je me sens déjà mieux ; j’ai plus de souffle aussi. Pour y arriver, c’est vrai que je me suis plus occupée mais c’était gai : j’ai joué avec mon fils et puis il y avait aussi mon ménage. Je suis plus nerveuse mais je pense que c’est parce que je fume encore un peu. Mon prochain défi ? Arrêter de fumer tout à fait... Je crois que j’en suis capable maintenant ».

Sabrina, 20 ans, enceinte, participante au groupe de mise en projet. (CPAS)

« Avant, je ne réfléchissais pas si je pouvais ou non fumer : si j’en avais envie, je le faisais. Depuis quelques semaines et mon score au test de CO (60 ppm !), je fais attention : est-ce que quelqu’un d’autre peut être aussi intoxiqué par ma fumée ? Si oui, alors je m’abstiens, je me dis que si mes enfants respirent ce que moi je respire : ça ne va pas ! C’est une bonne motivation : j’ai beaucoup diminué ! J’aimerai retourner au ‘step’ : avant mon déménagement, j’en faisais ; c’était bon pour ma santé, mon poids... et pour ne pas fumer ! »

Cathy, 37 ans, participante au groupe de mise en projet.

Le SEPT inscrit son action dans la dynamique du Plan wallon sans tabac, soutenu par le ministère de la Santé, des Affaires sociales et de l’Egalité des chances.

[1SEPT pour « Service d’étude et de Prévention du Tabagisme ».

[2Les fumeurs ambivalents sont ceux qui éprouvent simultanément des sentiments et des attitudes opposés à propos de leur tabagisme. Par exemple, le désir et la crainte d’arrêter de fumer.

[3Prochaska et Di Clemente Am. Psychologist 1999,47:1102.

Cet article est paru dans la revue:

n° 62 - octobre 2012

Pour une approche globale du tabagisme : quelques jalons

Santé conjuguée

Tous les trois mois, un dossier thématique, et des pages « actualités », consacrées à des questions de politique de santé et d’éthique, à des analyses, débats, interviews, relations d’événements (colloques, parutions récentes), au récit d’expériences vécues...