Vous êtes ici :
  1. La Fédération
  2. Services
  3. Programme d’éducation permanente
  4. Analyses et études publiées hors Santé conjuguée
  5. La fin des maisons médicales ?

La fin des maisons médicales ?

8 décembre 2016
Christophe Cocu

Secrétaire général de la Fédération des maisons médicales depuis 2016.

Coup de tonnerre dans le ciel des maisons médicales ! La Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique annonce une économie de 7 millions d’euros sur le budget des pratiques forfaitaires pour 2017. Pour réaliser cette économie, elle propose un moratoire sur l’agrément de nouvelles pratiques au forfait et annonce un audit du secteur.

Enjeux, analyse et réaction de Christophe Cocu, secrétaire général de la Fédération des maisons médicales.


Depuis son arrivée à la tête du SPF santé, Maggie De Block, médecin généraliste, déploie une énergie et manifeste une détermination jamais vues. On pouvait supposer que la logique budgétaire était la seule qui la guidait. Aujourd’hui, on comprend que la Ministre agit aussi par principe, par idéologie, pour contrarier l’inexorable mouvement de transformation de la pratique libérale de la médecine.

Le gouvernement fédéral a choisi la voie de la discipline budgétaire stricte. Le récent conclave budgétaire a abouti à des mesures qui visent des économies linéaires sur le budget 2017, dans tous les secteurs. La ministre de la Santé a proposé, pour sa part, une réduction de charges dans les soins de santé d’un peu moins d’un milliard d’euros. Sur ce milliard, elle souhaite réaliser 7 millions d’euros d’économie en ralentissant la croissance du budget des pratiques forfaitaires. Analysons cette mesure, qui n’en est qu’une parmi d’autres, mais qui nous concerne, et dont nous connaissons les enjeux.

De quoi s’agit-il ?

Vous le savez peut-être, le budget des soins de santé est soumis à une norme de croissance : tous les ans il augmente automatiquement [1]. Pour réaliser son économie, la ministre ne diminue pas l’enveloppe des pratiques forfaitaires, elle réduit sa croissance. En 2016, les maisons médicales utiliseront 147 millions d’euros au total ; en 2017, ce budget sera porté à 157 millions d’euros au lieu de 164 prévus. Notons néanmoins que, depuis longtemps, la fédération des maisons médicales défend l’idée qu’une croissance automatique du budget n’améliore pas la performance si elle ne s’accompagne pas d’une réorganisation du système.

La ministre réalise cette économie par un moratoire sur la reconnaissance de nouvelles pratiques forfaitaires. Un moratoire, c’est la suspension provisoire d’une décision. C’est une politique souvent utilisée pour maîtriser les budgets. La ministre annonce un moratoire de six mois, du 1er janvier au 30 juin 2017, le temps de réaliser un audit du secteur. Mais l’étude précédemment réalisée par le KCE [2] sur le même sujet a pris 3 ans.

Quel impact ?

La mesure a des conséquences immédiates pour toutes les pratiques de groupe qui projettent de passer ou démarrer au forfait après octobre 2016. Elles devront fonctionner à l’acte, ou disparaître. Pour les maisons médicales déjà au forfait, il n’y a aucune conséquence directe. Leur budget n’est pas impacté. Elles peuvent continuer à travailler au forfait et à inscrire de nouveaux patients. Il faut d’ailleurs relever cette bizarrerie : elles pourraient augmenter leur patientèle, et donc continuer à faire croître le budget global du forfait. Mais beaucoup d’entre elles sont déjà saturées et subissent la pression d’une demande excédentaire. Le moratoire prolonge cette situation. Pour les maisons médicales à l’acte, il n’y a pas non plus d’autre conséquence directe que le prolongement de cette pression.

Pour autant, le moratoire fédéral ne signifie pas nécessairement l’arrêt de la création de nouvelles maisons médicales. L’agrément est une compétence régionale. Région Wallonne et Cocof pourraient continuer à en agréer de nouvelles, et à les subsidier. Il convient toutefois de signaler que, ici aussi, des logiques budgétaires imposent des quotas, et, à certaines périodes, un moratoire de fait, à Bruxelles et en Wallonie.

Mais quel est l’impact réel sur le budget fédéral d’un gel des accords forfaitaires ? L’étude du KCE concluait de la sorte : « A partir des données disponibles, on peut conclure que le coût total pour l’INAMI des patients soignés au forfait est équivalent à celui des patients soignés à l’acte, que le système au forfait est plus accessible et de meilleure qualité, compte tenu des indicateurs qui ont pu être évalués. L’efficience du système forfaitaire semble aussi bonne et parfois même un peu meilleure, en particulier pour le type de population qui les a choisies. Toutes choses égales par ailleurs, il ne semble pas justifié de s’alarmer du développement des pratiques au forfait  ».

Nous défendons l’idée que les maisons médicales au forfait doivent avoir un public mixte, cela permet d’équilibrer les soins prodigués entre les plus malades et les moins malades. Etant entendu que les personnes les plus précarisées ont davantage besoin de soins que les personnes plus aisées. On peut supposer que les soignants qui envisagent aujourd’hui de travailler au forfait s’adapteront à la mesure en poursuivant leur pratique à l’acte. Le moratoire occasionnera un simple déplacement des dépenses futures du forfait vers l’acte. Le seul bénéfice budgétaire pourrait être réalisé sur les soins auxquels des patients renonceraient par manque d’argent.

Le forfait n’est pas un but en soi mais un moyen d’atteindre notre objectif : organiser des soins de première ligne accessibles, et de qualité. En ce sens, le moratoire contrarie notre projet politique. Et puisqu’il ne dégage pas de bénéfice budgétaire, on peut supposer que c’est le but véritable de ce moratoire : invalider une pratique de soin qui va à l’encontre de la tradition de la pratique libérale.

Le forfait, un modèle parfait ?

Il y a une différence entre pratique forfaitaire et maison médicale. Si beaucoup de maisons médicales agréées et membres de la FMM sont financées au forfait, elles ne le sont pas toutes, et toutes les pratiques forfaitaires ne sont pas des maisons médicales.

L’étude du KCE concluait aussi sur la nécessité de prolonger la recherche pour établir si les bons résultats du forfait reposaient sur la seule modalité de financement, ou sur l’appartenance de la plupart des pratiques à un réseau qui soutient la qualité, c’est-à-dire la Fédération. Nous demandions cette nouvelle étude, évidemment. Le KCE, organe indépendant et non politique, a décidé fin septembre de ne pas la lancer… Et, début octobre, le moratoire a été instauré précisément pour permettre un audit du secteur.

Evidemment, le modèle forfaitaire actuel est perfectible. Son amélioration est le rôle de la commission forfait de l’INAMI, qui discutait d’ailleurs d’une nouvelle modification du mode de calcul, qui tombe à l’eau avec l’annonce du moratoire. La Fédération est, depuis toujours, porteuse d’une démarche d’évaluation des maisons médicales, et des pratiques forfaitaires, dont nous n’avons pas le monopole. Mais nous restons attentifs à ce que va proposer la ministre, qui veut auditer le secteur, et non l’étudier. Larousse (en ligne) définit ainsi l’audit : « Procédure consistant à s’assurer du caractère complet, sincère et régulier des comptes d’une entreprise, à s’en porter garant auprès de différentes partenaires intéressés de la firme, et, plus généralement, à porter un jugement sur la qualité et la rigueur de sa gestion ». Wikipédia ajoute « L’audit est perçu comme un outil d’amélioration continue, car il permet de faire le point sur l’existant afin d’en dégager les points faibles ou non conformes (suivant les référentiels d’audit).

On voit que le terme est très connoté. Dans tous les cas, il n’est pas nécessaire de geler le développement d’un système pour en faire un audit. Celui annoncé ne devrait porter que sur les finances, mais l’avis unanime de la commission forfait de l’INAMI est qu’il faut prendre en compte aussi d’autres aspects que l’impact financier au fédéral.

Réactions politiques

La décision de la Ministre est, avant tout, un geste politique à l’égard d’un secteur qui a le vent en poupe ces dernières années, avec le soutien de politiques progressistes. Isolés, le rapport de force avec le cabinet nous est défavorable. La lutte est déséquilibrée.

Les permanents politiques et le Secrétaire général de la Fédération des maisons médicales se sont saisis du dossier. Le Bureau stratégique se concerte en permanence pour faire la synthèse et prendre position dans ce dossier qui bouge de jour en jour.

Il faut rester pragmatiques et viser les résultats. Nous allons tenter par tous les moyens d’améliorer les objectifs de l’audit prévu pour le premier semestre 2017, afin de transformer la menace qui pèse sur le forfait en opportunité. Le Ministre wallon de la Santé a annoncé, dans un communiqué de presse, qu’il demandera que ce point soit traité en comité de concertation.

Nous travaillons main dans la main avec la Vereniging van Wijkgezondheidscentra (VWGC), équivalent néerlandophone de la FMM, qui regroupe uniquement des pratiques forfaitaires multidisciplinaires.

Les syndicats médicaux sont en alerte. Le Groupement Belge des Omnipraticiens (GBO) a demandé un report des mesures prévues.

Que faire encore ?

Cette initiative de la Ministre ne doit pas rester sans réponse. Se plier à l’état de fait n’est pas dans la logique du mouvement des maisons médicales. Lors de la manifestation du 24 novembre dernier, plus de 500 amis des maisons médicales ont défilé pour rejeter les mesures d’austérité qui pèsent depuis de trop nombreuses années sur le secteur non-marchand.

Au-delà de l’aspect financier, au-delà de la situation dramatique de l’accès aux soins pour les patients précarisés, la menace que nous subissons met parfaitement en lumière la dimension politique du projet des maisons médicales, qu’elles soient à l’acte ou au forfait. Notre modèle dérange parce qu’il est une alternative au système de la médecine libérale.

Cet évènement nous donne un formidable coup de pouce pour renforcer notre projet, et le mouvement qui le porte. L’histoire de notre fédération a montré, par exemple lors de l’empêchement de la seconde grève des soins [3], qu’une action concertée, déterminée, ambitieuse et pragmatique permet d’aboutir à des résultats marquants. L’engagement doit se poursuivre. L’action politique de la FMM combinée à la mobilisation des maisons médicales, de leurs patients et de leurs alliés peuvent faire bouger les lignes. L’action citoyenne peut faire fléchir les gouvernements les plus obstinés !


[1Cette norme de croissance était encore fixée à 4,5% en 2011, soit 3 ans après la crise financière de 2008. Le gouvernement actuel s’est accordé en début de législature pour la fixer à 1,5 % par an jusqu’en 2019. Les nouvelles économies la réduisent à 0,7 %.

[2Annemans L, Closon J-P, Closon M-C, Heymans I, Lagasse R, Mendes da Costa E, et al. ; Comparaison du coût et de la qualité de deux systèmes de financement des soins de première ligne en Belgique. Health Services Research (HSR). Bruxelles : Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) ; 2008. KCE reports 85B (D/2008/10.273/50)