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La consultation de Mme Rita Bauwens : du face à face clinique au dossier informatisé


1er octobre 2011, Michel Roland

médecin généraliste, à la maison médicale Santé plurielle jusque 2013, président de Médecins du Monde.

Les éléments de structuration du DME (Dossier médical électronique) permettent d’organiser les informations de manière simple et efficace. La qualité des soins et la coordination entre intervenants s’en trouve optimalisée. Un exemple concret à partir d’une consultation fictive (mais presque réelle).

24 janvier 2011, 18h30 : enfin la dernière consultation !

Bonjour Madame. Nous ne nous sommes encore jamais vus, je crois. Je suis le docteur Durant. L’accueillante m’a dit que j’allais voir une nouvelle patiente en fin de consultation. Asseyez-vous et mettez-vous à l’aise.

Bonjour docteur, c’est ma fille qui m’a conseillé de venir chez vous car mon docteur habituel a arrêté de travailler. Comme vous avez si bien soigné la pneumonie de mon petit-fils, je me suis dit que vous alliez aussi m’aider, parce que je crois que j’ai la même chose, et ma voisine a voulu me donner des antibiotiques qu’elle avait encore chez elle.

Asseyez-vous, Madame, et racontez-moi tout ça.

Et bien voilà. J’ai dû prendre froid en allant au Cora. C’était samedi dernier. Le soir même, je toussais déjà, et depuis cela va de mal en pis. Je crache jaune maintenant. Et ce matin, je me suis réveillée avec un mal de gorge terrible.

Et vous avez pris quelque chose ?

• Une grosse cuillère de miel, cela me réussit toujours. Mais cette fois, cela ne passait pas. Alors j’ai trouvé du Brufen® dans la pharmacie et puis comme cela n’allait toujours pas, ma fille m’a dit de venir vous voir avant le week-end. En plus, je dois avoir de la température car j’ai des bouffées terribles. Mais le petit vient de casser mon thermomètre.

Bon, je vois, vous toussez trop, vous avez mal à la gorge. On va voir ça et essayer de vous aider. Mais comme c’est la première fois qu’on se voit, je vais vite noter deux ou trois petites choses de vous. Mais d’abord, c’est bien Bauwens votre nom ?

• Oui, Rita Bauwens.

Et vous êtes née en 1941 ?

• Oui, le 8 mars 1941.

Bon, ben avant de me raconter ce qui vous amène, si vous voulez bien pour que je vous connaisse un petit peu mieux, pouvez-vous d’abord me parler de votre santé en général ? Avez-vous déjà été malade, opérée, vous sentez-vous bien d’habitude, tout ça quoi ?

• Ma plus grosse maladie, cela a été quand j’ai perdu mon mari, qui est tombé mort au travail. Il était à la poste. Comme je ne me remettais pas, mon docteur m’a donné le nouveau médicament dont on parlait dans les journaux. C’était en 1995 mais maintenant, cela va de ce côté-là. Sinon, je n’ai pas de gros problème à part que je suis toujours constipée, depuis que je suis jeune fille. Alors je prends de la confiture de coing et du Dulcolax® quand cela ne va plus. Mais dans la famille, on est tous comme cela.

Justement, vous avez beaucoup d’enfants à part votre fille ?

• Ben, j’ai encore deux garçons. Mais le deuxième s’est tué à moto quand il n’avait que vingt ans. J’y pense encore tous les jours… Et puis ma fille a deux filles, mon fils a une fille et deux garçons.

Vous vous entendez bien avec eux ?

• Oh oui. Je vois ma fille quasi tous les jours, et mon fils tous les week-ends. Et puis mes petits enfants viennent souvent manger chez moi le midi. Et ils sont tous très gentils avec moi. J’ai de la chance.

Sans doute, mais ce n’est peut-être pas seulement de la chance. Vous devez vous aussi sûrement être gentille avec eux. Les relations dans la vie, c’est important. Vous avez déjà été opérée ?

• Oui. La vésicule et les trompes, mais je ne sais plus pourquoi. Il y a longtemps, au moins 20 ans. Et l’année dernière, on m’a mis une broche dans le bras car j’avais fait une mauvaise chute au marché. A ce moment, ils ont regardé mes autres os, on a aussi fait une prise de sang et d’autres examens. On a vu alors que je faisais de la décalcification. Ah oui, je me souviens, ils m’avaient donné aussi un antibiotique, mais j’ai tout vomi, j’ai été pleine de boutons et on a dû arrêter. J’ai noté le nom dans mon agenda tellement j’ai été malade. Attendez, voilà c’est du Staphycid®.

Et vous prenez des médicaments ?

• Mon docteur m’a donné du calcium pour les os, et puis je dois toujours prendre du Glucophage®, un le matin et un le soir.

Vous avez des problèmes de diabète ?

• Ah non. On ne m’a jamais dit cela. Mais mon docteur disait que le sucre était un peu trop haut.

Bon, on verra ça par la suite, puisque ce n’est pas pour cette raison que vous venez aujourd’hui, mais je pense que si l’autre docteur vous a donné du Glucophage®, c’est que vous avez effectivement trop de sucre dans le sang, et c’est justement ça le diabète.

• J’espère bien que je ne suis pas diabétique, docteur, parce qu’une de mes cousines en est morte et on avait dû amputer son pied.

Ne vous en faites pas pour le moment. Aujourd’hui il y a des très bons médicaments pour le diabète, et si on se soigne bien et qu’on fait un petit peu attention, on vit quasiment comme les autres. Et côté tension ?

• Elle monte et elle descend. C’est ce qu’on m’a dit à l’hôpital quand j’avais le bras cassé.

Est-ce que vous fumez ?

• Oh non ! Mais mon pauvre mari, lui, fumait bien ses deux paquets par jour. Il en est mort d’ailleurs, et l’autre docteur disait toujours que c’est lui qui avait empêché l’usine de cigarettes de faire faillite.

Et bien, ça n’a pas dû être facile pour vous tout ça. Vous avez l’air d’avoir beaucoup tenu à votre mari.

• Oui, à lui et à mon fils, je pense à eux tous les jours. C’est comme s’ils étaient encore un peu là quand je parle d’eux, mais j’essaie de ne pas trop le faire, parce qu’il faut bien continuer à vivre, n’est-ce pas docteur ?

Mais oui… bien-sûr… la vie est parfois dure, et difficile, mais comme vous dites, il faut continuer…

… Silence.

Bon, on va revenir à vous si vous voulez bien ? Oui, docteur, c’est pour moi que je suis venue, et j’ai trop tendance souvent à ressasser le passé. Est-ce que vous avez passé récemment des examens, par exemple pour la poitrine ?

• Non. Depuis mon retour d’âge, je n’ai plus vu le gynécologue et mon ancien docteur disait qu’il était trop vieux pour s’occuper de tout ça. Le dernier examen que j’ai passé remonte à mon mal de dos il y a deux ans. On a fait une radio et on a vu que je suis pleine d’arthrose.

Côté vaccins ?

• J’ai fait une série de piqûres pour le tétanos quand je me suis cassé le bras. Une vilaine fracture d’ailleurs… Et c’est à ce moment qu’on a fait la prise de sang et trouvé que j’avais trop de sucre. Ah oui, je me souviens, j’ai même apporté le papier pour vous le montrer.

Vitesse de sédimentation : 32 mm/h

Hémoglobine : 13g/dl

Examen hématologique et formule : normal

Glycémie à jeun : 142 mg/dl

Cholesterol total : 276 mg/dl

• C’est en voyant cela que mon docteur m’a donné le Glucophage®. On ne va quand même pas devoir m’amputer, docteur ?

Bien sûr que non. Nous discuterons de tout cela tous les deux, et comme je vous l’ai dit, les diabétiques vivent très bien aujourd’hui s’ils se soignent bien et qu’ils font un peu attention, par exemple en essayant de ne pas trop grossir et en regardant bien ses pieds et ses chaussures pour ne pas se blesser. Rassurez-vous vraiment, vous n’avez pas l’air en mauvaise santé du tout. Est-ce qu’il y a d’autres choses que vous auriez envie de me dire ?

• Oh non, j’ai déjà beaucoup dit aujourd’hui, peut-être trop même.

Peut-être, mais parler c’est important, surtout parfois avec son docteur. Je vais maintenant vous examiner, si vous voulez bien vous déshabiller… là-bas derrière le paravent.

• Même le pull ?

Même le pull, si ça ne vous gêne pas.

• Ben non, je suis chez le docteur quand même.

Bien. D’ailleurs, il faudra que je vous examine une fois complètement à fond, même les organes, parce que vous êtes encore jeune.

Poids : 82 Kg

Taille : 1m57

Tension artérielle : 145/85 mmHg

Poumons : rares sibilances expiratoires

Gorge rouge

Abdomen négatif

• Et alors, docteur ?…

Je pense que ce n’est pas bien grave, une petite bronchite, mais qui va guérir toute seule sans antibiotique, et d’autant plus vite que vous ne fumez pas. Le Brufen® que vous prenez, c’est bien, mais du simple Dafalgan®, ça ira tout aussi bien, et puis continuez les tisanes avec du miel. Voilà, je vous prescris du Paracétamol®, c’est un générique, c’est exactement la même chose que le médicament avec la marque, le Dafalgan®, mais c’est moins cher. Je pense aussi qu’il faudrait refaire une petite prise de sang pour voir cette question de sucre, et puis on verra aussi pour le poids. Attendez d’être bien guérie avant, et soyez bien à jeun. Vous pouvez passer ici tous les jours vers 8 heures du matin, ou aller dans un laboratoire ou dans un hôpital si vous en connaissez un. Voilà le papier pour la prise de sang, vous devez coller dessus une vignette de mutuelle. En attendant, je continuerais le Glucophage®, je ne changerais rien et j’ai l’impression que c’est un bon médicament pour vous. Vous avez des questions à me poser ?

• Non Docteur, j’ai bien compris. D’ailleurs je suis contente de ne pas devoir prendre d’antibiotiques, comme ma voisine m’avait dit de le faire. Avec tout ce qu’on dit à la radio et à la télévision sur les antibiotiques …

On en reparlera sûrement tous les deux, parce que parfois, les antibiotiques c’est très important d’en prendre, mais pas cette fois-ci. Voilà, on se revoit dans 2-3 semaines quand j’aurai reçu le résultat de la prise de sang ?, sauf si évidemment ça n’allait pas mieux, mais je ne pense pas. De toute façon, il y a consultation libre sans rendez-vous tous les jours et n’hésitez pas à revenir.

• Au revoir docteur.

Au revoir Madame Bauwens.

Comment organiser cette masse d’information ?

Cette consultation fictive, légèrement adaptée d’une consultation réelle, a été entièrement retranscrite dans le dossier informatisé que j’utilise au quotidien, aussi bien au cabinet qu’à domicile (ultra-portable et système 3G), de même d’ailleurs que tous mes collègues médecins, infirmières et kinésihérapeutes de ma maison médicale. Nous avons choisi le logiciel Pricare, développé par FIGAC et les deux Fédérations francophone et néerlandophone. L’accueil s’occupe de l’agenda pour la planification des rendez-vous et des visites, l’occupation des cabinets, et est responsable du recueil et de la tenue à jour des données administratives et sociales. A l’aide de modules spécifiques, les responsables de la gestion s’occupent de la facturation et de tous les contacts avec les mutuelles. Tous ensemble, nous communiquons grâce à la messagerie interne.

Je reçois donc Mme Bauwens, nouvellement inscrite dont le signalétique électronique a été préalablement rempli par l’accueil. D’habitude dans la grosse majorité des cas, qui concerne des patients déjà abonnés, je note les éléments des consultations en temps réel, en face à face. Personnellement, je suis assez à l’aise avec le clavier de l’ordinateur qui ne me semble pas altérer la qualité de la relation que j’ai avec mes vis-à-vis. Au contraire, souvent je tourne l’écran vers le patient qui peut, de cette façon, voir ce que j’écris, et éventuellement le préciser ou le corriger, et qui parfois me dit apprécier la place et la fonction de la machine. De temps en temps bien sûr, comme quand on dépose son stylo pour marquer un moment important et témoigner d’une écoute et d’une communication plus profondes, j’arrête de taper sur le clavier pour être entièrement dans l’empathie et la relation. Dans ce cas précis, j’ai prolongé le remplissage du dossier pendant quelques minutes après que Mme Bauwens fut sortie vu l’énorme quantité d’informations qu’elle m’a livrées.

Voici un aperçu général de son dossier après cette première consultation (voir Figure 1). Le profil de santé présente une synthèse de tous les éléments relevants importants pour une prise en charge optimale, aussi bien pour moi lors de mes prochains contacts avec elle, que pour mes collègues médecins et non-médecins dans le cadre des soins pluridisciplinaires :

Figure 1 : le profil de santé

Figure 2 : la consultation

• Les éléments de santé (de soins) : indicés actifs (A) ou passifs, significatifs (S) ou pas, facteur de risque ou pas, avec les dates de début et, éventuellement de fin.

• Les éléments de soins actifs significatifs, qui conditionnent l’état de santé d’aujourd’hui.

• Les allergies et intolérances médicamenteuses.

• Les antécédents médicaux (les éléments passifs significatifs) et chirurgicaux.

• Les facteurs de risque.

• Les médications chroniques.

• Les vaccinations faites et à faire (échéances).

• L’échéancier (les procédures en retard s’affichent en rouge).

• La liste des contacts.

En cas de nécessité, un clic droit sur un élément de soins permet d’arriver immédiatement sur le site du CEBAM (belge) ou RefCISP (français) et d’y trouver les recommandations de bonne pratique correspondantes via un petit module intégré appelé Evidence-linker. De même un clic droit sur un médicament conduit vers les informations du site du CBIP (Centre belge d’information pharmacothérapeutique) décrivant ledit médicament. Pratique… utile… pour la qualité des soins, et tout cela en seulement une dizaine de secondes.

Le profil de santé se constitue tout seul à partir des recueils de données pendant les contacts. Voici le contenu de ma première consultation avec Mme Bauwens (voir Figure 2) :

• Tous les sous-contacts.

• Les motifs de contact.

• Les éléments de soins. • Les médications et les prescriptions.

Les Figure 3 et Figure 4 montrent le contenu spécifique de deux sous-contacts.

Figure 3 : le sous-contact “bronchite aiguë”

Figure 4 : le sous-contact “gestion de la santé ou médecine préventive”

Pricare comporte toute une série d’écrans particuliers destinés à noter les différents éléments que l’on y retrouvera ultérieurement, présentés et classés le plus souvent en fonction des desiderata de l’utilisateur. En voici deux parmi les plus fréquemment utilisés : voir Figure 5 et Figure 6.

Figure 5 : l’écran des éléments de santé

Figure 6 : le thesaurus

Le thesaurus est une énorme base de données contenant la majorité (c’est en tout cas sa vocation) des plaintes, symptômes, diagnostics, maladies, procédures, etc. dont il est question en soins primaires, et dont on peut extraire et identifier un élément particulier par un système de recherche particulièrement facile et rapide. Tous les éléments du thesaurus sont codés en ICPC et en ICD, ce qui signifie que le soignant n’a à s’occuper que de soins et d’encodage au vol, tandis que l’ordinateur, via Pricare et son thesaurus, s’occupe du tri, du classement et du codage. Pour l’utilisateur, le codage est donc invisible et automatique, mais bien présent quand même et de manière systématique, ce qui autorise et rend possible tout un ensemble de manipulations et de procédures qui permettent l’analyse des données, la gestion de l’échéancier, la microépidémiologie, des démarches d’assurance de qualité, etc.

En conclusion, l’ordinateur et l’informatique sont devenus aujourd’hui des outils aussi utiles et même indispensables que le stylo ou le stéthoscope. Bien utilisées ces nouvelles technologies donnent les potentialités d’améliorer la qualité des soins et leur coordination entre les différents intervenants, de communiquer, d’analyser, d’évaluer, d’expliciter, … de gagner de l’espace et peutêtre même du temps.

Cet article est paru dans la revue:

n° 58 - octobre 2011

Virtuel, vertueux ? Soins de santé primaires et informatique

Santé conjuguée

Tous les trois mois, un dossier thématique, et des pages « actualités », consacrées à des questions de politique de santé et d’éthique, à des analyses, débats, interviews, relations d’événements (colloques, parutions récentes), au récit d’expériences vécues...