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Introduction


27 juin 2017,

Notre précédent dossier était intitulé Contexte. Il proposait une analyse des enjeux qui déterminent les systèmes et les pratiques des soins de santé. Nous ressentons, expérimentons, constatons que « quelque chose ne va pas ». Qu’est-ce qui fait que ça ne va pas ? L’angle d’approche du néolibéralisme nous a permis une formulation. C’est dans l’article de Renaud Maes paru dans la Revue nouvelle que nous en avons trouvé la synthèse : « Ce qu’il faut précisément noter, c’est […] la mise en place de la fabrique d’une subjectivité particulière, subjectivité qui n’est absolument pas réductible à la seule dimension économiste  : il s’agit en effet d’étendre une logique de concurrence à l’ensemble du monde social, quitte à ce que l’État puisse servir de vecteur de légitimation de cette logique ». De là, disions-nous, « la conception de l’individu entrepreneur de lui-même, l’obsession de la quantification et de la responsabilisation ». Dans la suite du dossier, nous avons pu montrer combien cette logique de concurrence était en opposition avec notre conception humaniste des soins de santé et combien elle avait pénétré la conception les systèmes de santé, les structures de soins, les pratiques et nos mentalités. Dans ce dossier Transition, il s’agit de penser une sortie de cette situation. Une manière d’échapper à la logique de concurrence, à la contamination qu’opère le néolibéralisme.

La fin du XXe siècle a été un moment charnière en ce qui concerne les sciences, la manière de voir le monde et les voies pour le transformer. Une série d’évolutions ont amené ce tournant. Il s’agit avant tout de la prise en compte de la complexité. Le monde et les problèmes sont complexes, multiformes. Les causalités des phénomènes sociaux sont multiples et les acteurs ambivalents, hétérogènes, interdépendants. Le changement ne pourrait donc pas être envisagé de manière linéaire, en dessinant une stratégie en ligne droite où, partant de constats, « on » détermine un objectif, « on » fixe les étapes, « on » détermine le calendrier, « on » organise les moyens, et hop ! Et d’abord, quel ce « on » ? Nous proposons de réfléchir autrement.

La théorie de la transition nous aide à penser le changement à partir du monde tel qu’il se présente à nous. Nous ne prétendons pas avoir découvert la clé du paradis. D’ailleurs, nous n’avons rien découvert du tout. Nous vous proposons de partager notre itinéraire de réflexion. Et nous revenons à un texte publié en 2011 par Gaëlle Chapoix dans le dossier consacré aux alternatives [1]. Nous estimons qu’il y a là matière à formuler non pas une solution miracle qui va nous guider tout droit à la victoire finale et au bonheur universel, mais plutôt une perspective qui peut orienter nos actions, nos stratégies, nos alliances, dans la direction souhaitable. Sortir de ce sentiment d’impuissance, de défaite, d’impossibilité de changement, sans tomber dans le cynisme, la contemplation béate, le renoncement, l’espoir aveugle ou le désir de destruction. Retrouver l’énergie vitale. Penser !

Il faut sans doute préciser que nous choisissons, en toute conscience, d’écarter la voie révolutionnaire, parce qu’elle n’emporte pas l’adhésion de tous. Nous ne nous tournons pas vers des stratégies de conquête préalable du pouvoir. Ce choix peut être discuté. C’est aussi une manière d’assumer notre position spécifique d’acteur de changement. A la Fédération des maisons médicales, nous avons des objectifs d’ordre politique, mais nous nous ne sommes pas un parti politique. Et nous ne souhaitons pas attendre que les partis politiques réalisent nos objectifs. Nous avons un rôle à jouer comme d’autres, et avec d’autres.

On peut définir la transition comme un processus de transformation d’un système complexe d’un état d’équilibre dynamique vers un autre. Tous les mots comptent dans cette définition, et pratiquement tout est dit. Il s’agit d’une transformation, mais dont tous les éléments ne sont pas sous contrôle, n’obéissent qu’en partie à la volonté. Pour partie, ses progrès sont tributaires d’éléments de contexte favorables. On ne peut donc pas planifier le rythme du changement, mais s’organiser en vue d’exploiter au mieux les fenêtres d’opportunité, en organisant des processus d’apprentissage entre acteurs différents, sur plusieurs niveaux.

Dans le management de transition, on identifie trois niveaux :

• Le niveau macro des paysages, des tendances lourdes, des phénomènes économiques, démographiques, idéologiques. C’est lieu stratégique des changements de paradigme.

• Le niveau méso du régime dominant, des structures, acteurs et infrastructures, technologies, pratiques, normes, systèmes de croyance. Lieu tactique du changement.

• Le niveau micro des niches de transition, acteurs locaux et pratiques individuelles. C’est le lieu opérationnel de l’innovation.

L’image qui vient naturellement est celle des océans. En surface, des phénomènes météorologiques locaux et l’activité humaine provoquent des modifications de la température et des courants. Plus bas, de grands courants constants transocéaniques comme le Gulf Stream déterminent l’équilibre du système, notamment le régime météorologique général. Enfin, dans les grandes profondeurs circulent des courants thermohalins lents, très stables. Les travaux sur le climat mettent en évidence les ruptures d’équilibre que provoque l’explosion des rejets de l’activité humaine dans ce système, en plus des phénomènes volcaniques et tectoniques sous-marins.

Des paysages aux niches, le degré de stabilité et d’inertie est décroissant, et le degré de vulnérabilité au changement croissant. Les niveaux macro et méso renferment la possibilité de crises systémiques ouvrant les fenêtres d’opportunité. On peut établir une typologie des innovations en fonction de leur maturité et de leur intégration dans le régime dominant. L’innovation dans des niches très intégrées, qui ont de nombreuses interactions dans le système, a un impact potentiel plus grand de transformation du régime. Et, bien sûr, seules les innovations suffisamment au point peuvent devenir des références. En associant toutes ces caractéristiques, on met en évidence plusieurs stratégies complexes, ou formes de la transition. La théorie de la transition affirme que le changement est possible quand il y a convergence entre les processus aux trois niveaux, sur le court et le moyen terme. Pour favoriser ces convergences, il importe de mettre les initiatives en réseau et se concerter dans ces réseaux sur les stratégies.

Nous allons prendre quelques exemples dans notre action et autour de nous qui traduisent dans la pratique ces concepts et ces processus. Nous verrons comment ils s’éclairent et éclairent notre action, lui donnent sens. Enfin, nous verrons si ce sens est bien celui que nous souhaitons. Revenant au précédent dossier Contexte, et à l’enjeu des logiques de concurrence, nous tenterons de déterminer si l’innovation en maison médicale peut, et à quelles conditions, transformer la société dans un sens souhaitable à l’occasion des déstabilisations de notre système.

[1« La théorie de la transition, comme éclairage pour les alternatives », in La face cachée du changement, Santé conjuguée n°57, juillet 2011.

Cet article est paru dans la revue:

n° 79 (Numéro spécial II Congrès) - juin 2017

Cinétique - Mouvements citoyens et changements de paradigme

Santé conjuguée

Tous les trois mois, un dossier thématique, et des pages « actualités », consacrées à des questions de politique de santé et d’éthique, à des analyses, débats, interviews, relations d’événements (colloques, parutions récentes), au récit d’expériences vécues...

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