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Exposé au parlement de la Cocof

2007

En 2006, dans le cadre d’un processus d’évaluation des premiers décrets produits par la CoCoF suite à la régionalisation de 1993, à savoir ceux relatifs à la santé mentale et à l’aide aux toxicomanes, la Fédération des maisons médicales et des collectifs santé francophones a présenté une note aux parlementaires de la commission santé de la CoCoF.

Madame la Présidente ,

Mesdames, Messieurs les Députés,

Nous avons donc pris connaissance avec intérêt de la réalisation d’auditions par la Commission Santé du Parlement francophone. Certes, ces auditions portent sur l’évaluation des premiers décrets produits par la CoCoF suite à la régionalisation de 1993, à savoir ceux relatifs à la santé mentale et à l’aide aux toxicomanes, et nous n’avons bien entendu ni la légitimité ni la position pour tenter de poser un regard évaluateur sur ces secteurs. Par contre, partageant une partie du champ de la pratique, partageant l’organisation d’un espace du système de santé, partageant une partie des moyens et des budgets de la Commission Communautaire et de ses choix stratégiques, pour toutes ces raisons, il nous paraissait légitime de partager aussi avec vous un paradigme de la santé, une grille de lecture et quelques mises en perspective. Notre propos sera sans doute davantage dans le champ politique que syndical ou corporatiste, même si, parent pauvre du programme santé de la Co.Co.F, le secteur des Maisons médicales mérite bien quelques petites attentions complémentaires .

Si notre propos est surtout d’ordre politique, c’est que seules les finalités d’une politique régionale de santé offrent un cadre qui peut donner espoir à la démarche que nous entreprenons ici. Evaluer par rapport à quoi ? Par rapport à quels objectifs ou résultats attendus ? Quelles priorités de santé ? Par rapport à quels besoins ? Quelle fonction pour chaque secteur ? Quelle articulation entre eux ? En outre, la Santé ne relevant pas – jusqu’ici en tous cas – que des compétences régionales, quelles articulations avec le fédéral, la Communauté et la Région Wallonne ?

Que la santé soit un axe important de la politique de la Commission Communautaire Française est un pré-requis essentiel. Mais ça n’a plus vraiment été le cas depuis plusieurs législatures. Il suffit de voir que depuis près de 10 ans, lorsque ont été publiés les décrets dont on parle aujourd’hui, aucune initiative législative significative n’a été prise. Seul le décret non marchand a contraint à quelques aménagements sans réelle nouvelle réflexion sur les secteurs ; le texte du décret organisant le secteur des Maisons médicales ne s’est jamais vu réapproprié par la CoCoF. C’est toujours celui de la Communauté française.

L’urgence pour plaider dans ce sens nous paraît quadruple :

1. Interne : beaucoup d’acteurs des secteurs santé et social sont fatigués et démobilisés des mises en perspective sans lendemain : les journées d’Egmont sur la récolte des données et l’évaluation, les rumeurs d’un décret global ambulatoire toujours reporté, les Assises de l’ambulatoire qui ont le mérite de se faire rencontrer des acteurs du terrain mais dont le mandat reste flou , …

2. Collégiale : dans une situation de précarité financière tel qu’on nous la présente, l’impasse risque de créer une situation de tension réelle entre les secteurs si des critères de priorité ne sont pas éclaircis.

3. Sanitaire : nous développerons ce point plus loin, mais il faut s’inquiéter de la qualité de la réponse de l’offre de services actuelle aux problèmes de santé d’aujourd’hui.

4. Enfin politique et sans doute pour une part politicienne : en 2007, quelle sera dans le secteur santé, la monnaie d’échange d’une sécurité sociale maintenue fédérale ?

Des grandes lignes de votre programme pour une politique régionale de santé telles votre option pour une approche globale de la santé et par conséquent le développement de partenariats institutionnels et intersectoriels et l’importance d’améliorer l’accès aux soins pour tous nous paraissent effectivement un cadre pertinent pour une politique. Nous retenons en particulier vos priorités en matière de développement des points de répit pour enfants malades chroniques, de soutien aux dynamiques de réseaux, moyennant une redéfinition de cette notion, de prise en compte des effets comportementaux et environnementaux de la Ville sur l’état de santé des populations, de projets de réforme des décrets santé mentale et toxicomanie, de problèmes de santé liés à la précarité etc.

Quelques mois après l’installation dans cette législature, nous nous inquiétons de ce qui nous semble un double manque, partiellement sans doute par insuffisance de moyens :

- D’une part, le développement d’une politique régionale de santé qui structure adéquatement une offre de soins de santé primaires eu égard aux besoins de la population.
- D’autre part, au sein de cette offre, la place des Maisons médicales et la situation concrète du secteur

Il nous semble en effet urgent d’attirer votre attention sur la nécessité de déployer une politique de soins de santé primaires et les risques de laisser évoluer une situation de dégradation objective de ces secteurs.

Généralement dans le jargon de la CoCoF, on parle de secteur ambulatoire en référence à la prise en charge de patients hors du secteur hospitalier où les patients sont immobilisés ; les Assises sur le sujet n’auront pas suffi à préciser les contours de cette appellation et le contenu de ses missions.

D’un point de vue international, cette appellation n’est pas beaucoup mieux définie. Par contre, un accord de principe existe du côté des experts pour reconnaître la pertinence de structurer et rendre performants des soins de santé primaires de qualité.

Il nous paraît essentiel à ce propos de s’accorder sur les mots pour disposer d’un langage commun mais aussi pour sortir de jugements de valeur mal à propos. La confusion soins de première ligne / soins de santé primaires fait partie de ces difficultés.

Quand on observe un système de santé, on peut le regarder à partir de l’offre de services et y relever des niveaux d’offre de soins : le niveau primaire, non segmenté ni par âge, ni par sexe, ni par type de problèmes, ni par organe, ni par capacité financière ; ce niveau primaire est censé répondre à quelques 90% des problèmes de santé d’une population non sélectionnée du tout venant, le niveau tertiaire, celui de la médecine de haute technologie (hôpitaux universitaires), et entre les deux, le niveau secondaire, niveau de référence, spécialisé et donc segmenté.

L’autre angle d’observation c’est celui de la demande, du lieu où le patient prend contact avec le système et y dépose son problème. Ce lieu sera la première ligne. Particulièrement dans notre pays où l’accès aux différents niveaux n’est pas échelonné et donc libre, la première ligne pourra se situer à beaucoup d’endroits, y compris dans le niveau secondaire et même tertiaire ; les services de garde en sont un exemple mais le « Brussels Menopause Center » aussi.

Les services de santé mentale et d’aide aux toxicomanes sont structurellement dans le niveau secondaire, même si, de fait, ils peuvent se trouver conjoncturellement en première ligne. Le fait de décider s’ils doivent ou non s’y trouver ferait l’objet d’une planification de l’offre dans le cadre d’une politique rationnelle de soins, qui va de la simple incitation à la coercition la plus rigide selon les systèmes.

Tous les experts s’accordent à reconnaître la superposition des niveaux et des lignes de soins comme un critère de qualité. Mais ce qui paraît certain dans le paysage de la santé à Bruxelles, c’est que l’offre de soins de santé primaire est trop peu importante et que l’offre de soins secondaires l’est trop.

Une bibliographie importante et de nombreuses recherches existent dans ce sens. Nous nous permettrons de souligner cette nécessité par deux articles, l’un de Saltman, Rico et Boerma et l’autre de Barbara Starfield pour l’OMS et l’OCDE. Des extraits de ces documents seront joints au texte écrit de cette communication.

Vous pourrez constater combien est souligné positivement le lien entre le déploiement de politiques de cette nature et un certain nombre des priorités que vous avez retenues comme l’accès aux soins pour tous, l’approche globale, la prise en compte des effets de la précarité ou de l’environnement urbain. Par ailleurs, une réduction sur les dépenses de soins ambulatoires semble bien enregistrée dans les pays qui payent les médecins à la capitation (forfait appliqué dans plusieurs Maisons médicales bruxelloises).

En Belgique, les soins de première ligne et la médecine générale qui en est le pivot sont en crise depuis plusieurs dizaines d’années. Ces métiers du social et de la santé, pourtant fondamentaux, sont l’objet d’un désamour tant des professionnels que des pouvoirs publics : conditionnement de la formation, absorption de l’ensemble des soins par le deuxième et le troisième niveaux (hôpitaux et services universitaires), faible intérêt politique souligné dans plusieurs études internationales, attributions financières dérisoires pour les missions imparties théoriquement aux soins primaires, définis comme ceux qui s’adressent à l’ensemble de la population, famille, enfants, malades chroniques, personnes âgées, patients palliatifs, prévention, observatoire et vigie, fonction de synthèse, restauration de l’équité, etc).

Il n’y a pas de doute que ces professions, et en particulier la médecine générale, doivent être profondément reformées pour redevenir attrayantes et performantes.

L’équipe pluridisciplinaire, comme elle est définie dans le décret des Maisons médicales (soit M, K, I, Acc, AS, Psy), peut représenter un soutien important et une coordination structurée de la pratique face aux défis de la santé pour demain : réalisations de soins équitables et accessibles à toutes les couches de la population et aux spécificités sus-définies.

Nous faisons le constat de l’existence en Belgique de modèles multiples de dispensation de soins primaires. Sans orientations clairement définies par le politique, les dispensateurs individuels ou collectifs poursuivront chacun, c’est logique et compréhensible, leurs propres objectifs. Ceci ne correspond pas à notre conception du « système ». Ces modèles peuvent soit converger si on les organise dans ce sens, soit camper sur des positions inconciliables.

Faute de ces choix, nous craignons que le secteur « ambulatoire » général se trouve confiné à remplir par défaut les tâches abandonnées par le secteur hospitalier ; les services de proximité se tariront et les soins à domicile se structureront uniquement par rapport à la gestion des flux à l’hôpital. En terme de coût des soins, sur le plan financier, on assisterait à l’accroissement de la tendance inflatoire actuelle, et sur le plan humain, on poursuivrait la course derrière la prise en compte des individus dans leur globalité et l’humanisation des structures de soins.

Un des enjeux majeurs à nos yeux, est bien que l’approche de la santé devienne plus globale – l’Homme dans toutes ses dimensions d’être physique, social et relationnel et la Santé dans tous ses déterminants sociaux, culturels, environnementaux - pour rencontrer les besoins actuels de la population, et particulièrement ceux des populations les moins favorisées, le tout sans aucune sélection.

Par définition, cette « double globalité » ne peut pas être rencontrée par le niveau secondaire ou tertiaire, à fortiori hospitalier, dont la spécificité est d’être techniquement pointu et spécialisé et donc segmenté, mais elle peut l’être par un secteur des soins de santé primaires, de proximité, structuré et financé comme tel, dont le contenu et l’organisation (« meilleure pratique ») relèvent du principe de subsidiarité au sein du système de santé.

Le fond de notre propos est bien de plaider pour une politique régionale qui s’inscrive dans cette perspective. Même si les compétences régionales sont partielles en la matière, et il n’est pas dit que cela ne changera pas, elles représentent des leviers importants en terme d’organisation de la pratique et des pratiques.

Nous plaidons pour que davantage soit fait en terme d’articulation avec les multiples niveaux de pouvoir qui ont compétence en matière de santé. On le dit et on le répète mais, une politique de santé ne pourra se construire qu’au prix de cet effort de décloisonnement , d’inter-institutionnalisation et d’inter-sectorialisation .

Nous voudrions donc :

- d’abord l’articulation avec les politiques régionales bruxelloises – on le sait la santé n’est pas que l’affaire des professionnels de la santé et l’action sur des déterminants essentiels comme le social, l’éducatif, l’environnement ou la culture relève de différents cabinets. La politique du logement, de l’aide sociale, de l’emploi ou de l’aménagement urbain a évidemment également des impacts significatifs sur la santé de la population. Qu’est ce qui empêcherait de mettre en place une législation entonnoir, comme au Québec, qui fasse une lecture des diverses politiques à l’aune de leur impact sur la santé : on le fait bien au niveau budgétaire pourquoi pas au niveau santé ? Des transferts de moyens à partir du secteur hospitalier ou d’autres secteurs ne devraient pas relever de l’absurde mais de choix en faveur d’une offre renouvelée des services.
- ensuite articulation avec les politiques de la Communauté française dont certains champs de compétences pourraient être réinterrogés.
- enfin articulation avec le fédéral à la fois pour davantage de cohérence de l’organisation : on pense au projet de loi sur les l’organisation des pratiques de groupe ou à la reconnaissance des psychologues cliniciens par exemple, qui pourrait soulager les finances régionales en « Inamisant » certains prestataires. De plus, une organisation performante du système est largement susceptible d’économie de soins secondaires plus lourds (ceci est bien montré par les études internationales et confirmé par les évaluations de l’Inami concernant les Maisons médicales au forfait) et dès lors la mise en place d’une politique de Soins de santé primaire mériterait sans doute d’être valorisée au prorata des économies induites auprès du fédéral.

Cette approche globale et qualitative des soins primaires doit s’adresser à l’ensemble de la population. Elle ne peut se concevoir, comme le signale l’OMS, comme un paradigme confiné aux seuls milieux défavorisés, même si il convient d’accorder une priorité aux populations précarisées.

Dans un cadre de réforme, la porte d’entrée du système est évidemment le secteur des soins primaires. Au sein de celui-ci, les maisons médicales dont l’offre de services est la seule à être généraliste et non segmentée (ni sur l’âge, ni sur la problématique de santé) constituent de fait la première ligne du niveau primaire de l’organisation des soins de santé et l’interface avec l’espace communautaire ; elles partagent ce point–contact avec les médecins généralistes dont la pratique se coordonne avec les autres acteurs des soins à domicile, comme l’a bien souligné ici même le docteur Hofman au nom de la FAMGB.

Actuellement, le syndicat majoritaire de la médecine générale pense également que l’avenir de la pratique est l’évolution progressive vers des équipes mono- ou pluridisciplinaires.

Compte tenu de ces constats et du souhait d’un projet politique ambitieux pour la santé à Bruxelles, nous souhaitons une promotion active des Maisons médicales ou d’autres types d’associations de santé intégrées dans un paysage remodelé des soins de santé.

Si le paysage sanitaire CoCoF s’est défini une porte d’entrée, il s’agit de compléter le rôle et l’articulation des services spécialisés, ambulatoires et hospitaliers, dans un projet cohérent, qui prenne en compte les besoins de la population bruxelloise.

Pour ce qui concerne la santé mentale et la toxicomanie, il nous semble que, depuis plusieurs années et au travers de leur rôle de pionniers, une large part de leurs préoccupations se sont « généralisées » et que nombre de problèmes de santé mentale et de prise en charge de patients toxicomanes sont réalisées en soins de santé primaire et avec qualité. Un certain nombre n’arrive d’ailleurs jamais au niveau secondaire. Des initiatives comme le RAT ou ALTO ont bien contribué à sensibiliser au problème et à conforter les compétences dans le domaine de la toxicomanie.

Une large part des plaintes présentées dans les contacts des Maisons médicales sont d’ordre bio-psycho-social ; on peut s’interroger sur des lectures qui n’intégreraient pas cette triple dimension. Un champ de redondance doit sans doute exister avec des prises en charges dans les services de santé mentale avec qui des précisions sur l’offre et la nature de la référence devraient intervenir. Les collaborations avec ces secteurs sont difficiles à évaluer même si elles sont parfois formalisées dans des conventions ou dans des activités de réseaux.

Le plus souvent, notre analyse est que le bénéfice repose surtout sur la qualité de la relation interpersonnelle des professionnels, et, à ce niveau, il nous paraît bien qu’on est centré sur le patient. Je relève cette expression parce qu’elle est utilisée régulièrement pour s’opposer à la mise en place de filières institutionnelles, en laissant au patient toute liberté de se perdre dans les dédales de l’offre. Comme si la demande n’était pas aussi conditionnée par l’offre !

Etat de la situation, définition de priorités en fonction des demandes et besoins et des ressources, programmation et planification, évaluations sont autant d’étapes incontournables d’un processus de construction de cette politique. Si la politique n’est pas la science, elle n’en obère pas la méthode !

Quelles hypothèses peut-on formuler pour la promotion des Maisons médicales (ou associations de santé intégrées) ? A supposer que les pouvoirs publics adhèrent à terme à l’objectif de soutenir l’évolution de la pratique solo encore majoritaire actuellement en médecine générale vers une pratique intégrée en équipe pluridisciplinaire de soins primaires, cette mutation est appelée à prendre quelques années.

Un objectif intermédiaire serait d’offrir le libre choix entre les deux systèmes, en soutenant un développement de l’offre intégrée. Ainsi, chaque citoyen aurait réellement, où qu’il habite, la possibilité de choisir entre deux types de pratiques.

Nous avons perçu que les questions d’accessibilité sont légitimement centrales pour le pouvoir public ; plusieurs études ont montré (J.Degré, La Louvière ; OCDE étude de politique de santé N°7 1995) que l’accessibilité en première ligne n’est pas garantie par la dispensation classique de soins qui, payement à l’acte aidant, oriente les patients vers … l’hôpital !

Un objectif encore plus restreint serait d’initier l’implantation des Maisons médicales en priorisant les zones à forte densité démographique et haut taux de chômage (ou avec un taux supérieur d’assurés bénéficiant de l’intervention majorée). Cette option signifierait mettre l’objectif d’équité avant les autres en lui conférant un caractère prioritaire.

En ce qui concerne la situation concrète du secteur, nous nous inquiétons des effets dits de blocage budgétaire sur le développement de certains secteurs comme celui des Maisons médicales ; certes les moyens de la Région sont réduits et notre propos n’est pas d’aborder cette question, mais au sein même des différents programmes, les choix sont faits d’accepter certaines normes de croissance dans certains secteurs et pas dans d’autres.

Sur base de ce qui précède, de la priorité que pouvaient représenter, dans les préoccupations de l’Olivier, l’aide aux personnes en général et l’option de certains transferts du secteur hospitalier vers les soins et la santé de proximité, nous sommes inquiets de l’absence des réajustements budgétaires qui auraient pu traduire ces choix politiques.

L’évolution interne des budgets des différents secteurs subventionnés de l’ambulatoire est démonstrative des conséquences de cette inertie : les secteurs les mieux dotés le sont toujours plus. Sans vouloir déclencher une guerre entre les secteurs qui auraient tous à y perdre, nous ne pouvons que constater que les 22 Centres de santé mentale consomment plus de 55% du programme budgétaire tandis que 28 Maisons médicales pèsent moins de 10%.

Comme nous l’avions communiqué dans un document resté sans réponse en septembre dernier, nous continuons à estimer normal que les exigences décrétales concernant les Maisons médicales soient rencontrées et que l’ensemble du personnel non finançable par l’INAMI - au même titre que dans les autres secteurs - soit progressivement pris en charge par la Région. Il en est ainsi non seulement du travailleur en santé communautaire mais aussi des assistants sociaux, psychologues, accueillants complémentaires pour couvrir les heures d’ouverture requises, ou du coordinateur qui font partie de la composition de l’équipe telle que formulée dans le décret.

En perspective, un niveau de croissance budgétaire minimum devrait prévoir la subvention de deux ou trois nouvelles structures chaque année, ce qui est le niveau de développement actuel. Il n’est pas acceptable que les nouveaux agréments se traduisent par une réduction des subventions des autres centres ; à moyen terme, cette pratique conduira à une réduction en deçà des échelles barémiques conclues dans les accords du non marchand, ce qui serait un comble ! Un ajustement budgétaire devrait pouvoir être envisagé dans ce sens, encore cette année.

En matière d’optimalisation de l’offre de services de soins de santé primaires, nous serions preneurs d’une expérimentation pilote (et donc évaluée) d’un projet global, multiservices, un « centre du social et de la santé », implanté dans un quartier non encore desservi, au bénéfice d’une population prioritaire. Un document dans ce sens a été rédigé par la Fédération des Maisons médicales et peut servir de base de discussion. Ce projet pilote pourrait utilement accompagner la mise en chantier d’un projet politique.

De même, l’accès aux subventions d’infrastructure devrait être ouvert au secteur des Maisons médicales, comme elles l’ont été brièvement par le passé et le sont toujours pour d’autres secteurs équivalents.

Pour terminer, outre les aspects budgétaires et organisationnels, nous souhaiterions évoquer la dynamique lancée à l’occasion du 25ème anniversaire de la Fédération qui portera sur le thème « Refonder les pratiques sociales, Refonder les pratiques de santé ». Elle interroge la question du sens. Il nous paraît que l’évolution de nos sociétés et des problématiques auxquelles les professionnels des secteurs de la santé et du social sont confrontés sont telles que les réponses initiées il y a 25 ou 30 ans, dans des contextes différents, peuvent être questionnées pour ancrer à nouveau leur fondement. Quelles sont les valeurs qui guident nos interventions ? Quelle place pour la solidarité et la justice sociale dans une société où la santé est un objet de marchandisation, l’exclusion sociale une donnée structurelle et l’individualisme une règle ? Quel sens prend le travail social dans cet espace ? La santé peut-elle offrir autre chose qu’un outil de médicalisation du social ?

Nous avons sollicité largement les acteurs du non marchand, social et santé particulièrement, mais aussi associations d’usagers, mutuelles et syndicats, pour un itinéraire d’analyse et le développement conjoint d’objectifs d’actions. Il nous semble que nous pourrions envisager des modalités de collaboration et de soutien des pouvoirs public à cette démarche. Notre plaidoyer pour une politique régionale de santé va jusque là. Et pour boucler la boucle, il nous semble que les échéances politiques proches conduiront à des interrogations sur l’avenir du système de santé certes, mais surtout sur son inscription dans un dispositif d’assurance sociale et solidaire, et que ceci conforte encore la nécessité de choix politiques appuyés sur des valeurs et déclinés en programmes opérationnels efficients.

En vous remerciant de votre attention,

Dr Jacques Morel, Secrétaire général

Dr Véronique du Parc, Présidente


A télécharger : Exposé CoCof 2006 (pdf106.5Ko)

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