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Explorer de nouveaux territoires : des balises pour éviter d’y perdre notre âme

22 décembre 2014
France Defrenne

chargée de mission en Education permanente, Fédération des maisons médicales.

, Gaëlle Chapoix

chargée de mission dans l’équipe de l’Éducation permanente de la Fédération des maisons médicales.

France Defrenne, Gaëlle Chapoix - 22 décembre 2014

La société a changé. Des éléments sont venus bousculer notre manière de vivre ensemble. Les crises économiques, financières et sociales notamment, avec pour corollaires le repli identitaire et l’isolement. De plus en plus de précarité et de moins en moins de solidarité. Des conséquences sur la santé des personnes : santé mentale et physique. A cela s’ajoute le vieillissement de la population, le développement de maladies chroniques sans oublier la pénurie de soignants. Pénurie de médecins généralistes, d’infirmier-ère-s dans certaines parties de Bruxelles et de Wallonie, qui se traduit par une absence de prestataires de soins et/ou de relève pour remplacer les soignants plus âgés en fin de carrière. Il en découle une augmentation de la charge de travail des prestataires encore en activité.

Dans les zones les plus touchées, certaines structures publiques locales, conscientes de ce nouveau contexte, cherchent des solutions à apporter à leur population en termes d’accessibilité des soins de santé. Les maisons médicales semblent être considérées de plus en plus comme un modèle à encourager. Au niveau local en tout cas, au plus près des citoyens.

Les Communes (entendues ici comme autorités communales) et les Centres Publics d’Action Sociale (CPAS) de plusieurs localités (villages ou villes) s’intéressent aux maisons médicales depuis quelques années déjà. Il y a un vrai souhait de soutenir leur développement.

Si ces volontés sont à saluer, il faut les mettre en perspective avec les impacts négatifs potentiels que les aides et subventions publiques peuvent avoir sur l’organisation et l’autonomie d’action et de gestion de la structure qui en bénéficie. Comment et en quoi celles-ci sont-elles menacées dans une structure qui est financée ou qui naît d’initiative publique ? Quelles sont les zones d’intersections possibles dans la répartition des pouvoirs de gestion ? Quels effets possibles de ces partenariats sur les représentations individuelles et collectives des citoyens, des usagers, des travailleurs ? Quelles balises mettre en place ?

Bref éclairage sémantique, institutionnel et politique

La Commune est un pouvoir public. Il s’agit d’une collectivité politique dont l’organisation et la gestion repose notamment sur un conseil communal qui est composé de mandataires élus lors d’élections communales. L’autorité communale détermine et conduit l’action politique sur un territoire donné. Le type de projets développés ou soutenus dépend donc aussi de la majorité en place.

Le CPAS est un service public. Il agit dans un cadre légal qui détermine ses responsabilités, tâches et pose les limites de son champ d’action. C’est un service public soumis au pouvoir politique. Il est géré par le conseil de l’action sociale.

Même si le CPAS jouit d’une certaine autonomie pour remplir ses missions spécifiques, la Commune garde le contrôle sur son activité et ses dépenses. C’est la Commune qui approuve le budget et qui, par le biais du conseil communal, désigne les membres du conseil de l’action sociale. C’est aussi le conseil communal qui approuve ou non la création d’associations par le CPAS.

Les maisons médicales sont quant à elles des structures privées sans but lucratif qui exercent une mission de service public. Celles qui font partie de la Fédération des maisons médicales s’inscrivent par ailleurs dans un mouvement animé par des valeurs (justice sociale, solidarité…). L’une des particularités étant le fonctionnement institutionnel autogestionnaire [1], où chaque travailleur prend part à la gestion du projet. Tous les travailleurs y sont membres de droit de l’Assemblée générale de la structure.

Diversité des modalités de soutien et de collaboration [2]

Dès lors que la structure associative privée exerce une « mission de service public », elle fait souvent de facto l’objet d’un contrôle de la part des pouvoirs publics, via la reconnaissance de ceux-ci et le financement qui y est lié. Les maisons médicales sont reconnues et financées forfaitairement par l’INAMI pour les soins donnés d’une part, et agréées et financées dans le cadre d’un décret régional d’autre part. Dans les deux cas, l’organe public financeur pose un cadre de travail, avec des missions, des objectifs et des outils de contrôle et d’évaluation définis.

Plus largement, le financement public du mouvement associatif est vieux comme le monde, ce secteur s’étant depuis toujours positionné dans une recherche de relations partenariales, via la reconnaissance financière, avec les pouvoirs publics. Pour ces derniers également, la subvention publique du monde associatif est une forme d’investissement, par et pour la collectivité. Ainsi, l’association devient « une forme moderne d’entreprise, qui part de l’individu et rend possible le collectif (…) Elle mobilise une énergie sociale qui multiplie d’autant l’investissement public. Les contreparties directes et les nombreuses externalités du projet d’intérêt général font de la subvention un investissement très rentable pour la collectivité. [3] »

Les modes de financements liés au développement d’un projet associatif sont divers et variés ; de la subvention structurelle inscrite dans le temps à l’aide ponctuelle ou conditionnelle à la naissance de l’association.

On retrouve dans les maisons médicales aussi différentes formes de partenariat public-privé. On observe notamment que, dans certaines régions, les Communes et/ou les CPAS sont très réceptifs aux objectifs poursuivis par le modèle de maison médicale et souhaitent l’impulser et/ou le soutenir. Quelques maisons médicales, constituées en A.S.B.L. autonomes, ont pu ainsi bénéficier d’un soutien relativement important et souvent vital au moment du démarrage. Il en est ainsi par exemple de la maison médicale Les Balances à Namur qui, en réponse à la précarité dans certains quartiers, a bénéficié d’un soutien financier du CPAS. Le projet de Libin [4], quant à lui, a bénéficié d’un soutien communal. Ce projet s’est mis en place pour faire survivre la médecine générale et répondre au souhait de quelques médecins de changer leur pratique. La Commune a financé l’achat du bâtiment ensuite cédé en location à la maison médicale.

Le pouvoir communal ou le CPAS peut aussi proposer une ligne de crédit, des prêts sans intérêts ou encore faire un don [5] en espèce. Il peut louer un bâtiment communal et même postposer le paiement du loyer, ou encore proposer un bail emphytéotique. Il peut fournir du matériel, être l’employeur de l’un ou l’autre travailleur pour une durée déterminée, dans l’objectif par exemple d’impulser ou de coordonner le projet.

Le CPAS peut également s’associer au travail des maisons médicales existantes sur son territoire ou proches de celui-ci, pour réfléchir à une meilleure accessibilité et ainsi soutenir par exemple la création d’une antenne. Ou encore reconnaître le travail qui se fait déjà, en participant au financement de certains projets.

Enfin, un CPAS peut être à l’initiative de la création d’une maison médicale. C’est le cas de la maison médicale L’Etoile à Frameries [6]. Avec un taux de chômage de 20% plus élevé que le taux moyen de la région et le vieillissement de la population, l’émergence d’une structure de soins adaptée s’imposait. Ici, c’est le CPAS qui est l’employeur des travailleurs. L’autre exemple est celui de la maison de santé d’Athus qui est installée dans un bâtiment dont le CPAS est propriétaire et dans lequel se retrouvent d’autres services (un cabinet de kinés, la maison du diabète, …). Le CPAS y a également ses bureaux et ce sont même des membres de son personnel qui assurent l’accueil et les prises de rendez-vous pour la maison médicale. Dans ces deux derniers exemples, la maison médicale n’a pas d’identité juridique propre.

Risques à canaliser

Quelques soient la forme que prend le soutien financier d’un pouvoir public– CPAS ou commune - lors de l’installation ou la création d’une structure associative sur un territoire, on comprend qu’il existe donc des risques d’ingérence de ce pouvoir subsidiant sur la structure. Les questionner et les évaluer nous permettra de poser des balises pour les canaliser.

S’il est légitime que le pouvoir public qui participe au financement ait un droit de regard sur l’association, il faut veiller à ce que celui-ci ne soit pas synonyme de contrôle discrétionnaire, unilatéral, et donc néfaste et précaire pour la structure qui en bénéficie, et indirectement pour ses usagers. Une étude réalisée en 2006 sur les facteurs de fragilité des associations [7] souligne d’ailleurs ce caractère précaire des subventions comme un des facteurs de fragilisation de la structure financée.

L’indépendance des travailleurs de l’institution par rapport au pouvoir finançant est essentielle. C’est en effet l’une des balises qui permet à la structure de garder un regard critique sur le système, sur les institutions et les politiques, et la capacité d’interpellation libre des pouvoirs en place. Mais elle permet aussi de maintenir l’autonomie de fonctionnement de l’association ; son autonomie d’action et d’orientation en matière de projets et sur les moyens mis en œuvre pour répondre à ses objectifs d’autre part.

Cet enjeu sera d’autant plus prégnant pour une association qui, comme les maisons médicales, fonctionne sur un mode autogestionnaire. On peut en effet facilement envisager et comprendre qu’il soit périlleux dans ce cas que les salaires ou les contrats de certains travailleurs dépendent directement des pouvoirs soutenants. La relation hiérarchique induite de facto étant en contradiction avec le fondement même de l’autogestion, qui favorise la définition et le développement d’une vision commune en termes de finalité et de missions de la maison médicale et par là, la cohérence avec les valeurs et objectifs du mouvement [8].

On peut retrouver le même type de difficulté dans les écoles communales au projet pédagogique innovant et pour lesquelles la Commune engage, en tant que pouvoir organisateur, des enseignants aux méthodes très conventionnelles. Résultat possible : un affaiblissement du projet par l’apparition de failles et incohérences et un inconfort pour tous, équipe pédagogique comme élèves.

Un autre risque concerne directement les usagers pris en charge par la maison médicale. Ceux-ci pourraient en effet montrer une certaine réticence à s’y rendre, alors même que la structure est identifiée comme liée au CPAS dont ils sont bénéficiaires par ailleurs. A contrario, l’indépendance de la maison médicale soutient son pouvoir d’interpellation et sa capacité de défendre des patients face aux difficultés qu’ils rencontrent avec certains pouvoirs publics.

Enfin, la coloration politique de l’institution publique induit une partialité qui peut provoquer le rejet de certains usagers, voire entrer en contradiction avec le caractère pluraliste que veut porter l’association. C’est le cas notamment pour le mouvement des maisons médicales.

Autant de risques que l’association financée soit considérée comme un service intégré au pouvoir subsidiant, voire un prestataire de services de ce dernier et ce, au détriment de son identité et de son projet propre.

Balises pour construire la complémentarité

Aujourd’hui, les initiatives locales de développement ou de soutien des maisons médicales sont souvent le résultat du constat de la difficulté d’accès aux soins pour une partie de la population. C’est l’occasion de réfléchir à des manières innovantes de garantir la qualité du service à la population en assurant un équilibre entre indépendance des professionnels, contrôle par les pouvoirs publics sur base d’objectifs communs : l’accessibilité des soins, l’efficience, la qualité des soins, mais aussi plus de prévention et de promotion de la santé.

La reconnaissance du modèle des maisons médicales par les pouvoirs publics constitue donc tant une opportunité qu’une menace. Pour toute organisation qui souhaite développer une alternative au système dominant dans le but de soutenir une transformation de la société, comme c’est le cas du mouvement des maisons médicales, prendre une place de plus en plus intégrée au système, entrer avec lui en « relation symbiotique » [9], c’est courir le risque « d’être instrumentalisé par lui pour panser les plaies du néolibéralisme », et de courir à « la perte de leur caractère innovateur et d’acteurs de changements. » Ainsi comme le soulignait François Moens [10], la capacité d’initiative et d’innovation des structures n’est-elle pas liée à leur degré d’indépendance ? Pourtant, selon la théorie de la transition, « cette première étape symbiotique permettrait un changement en profondeur du régime dominant. Dans la logique du réformisme révolutionnaire pour une « révolution évolutive qui altère fondamentalement les régimes existants » [11] [...] il s’agit [...] : d’une part, d’influer sur le régime dominant dans une logique symbiotique, d’autre part, de développer un régime alternatif radical. »

Dans la question qui nous occupe, il s’agirait donc de se demander à quelles conditions cette relation symbiotique avec les pouvoirs et services publics locaux est possible, quelles balises sont nécessaires afin de garantir une autonomie suffisante pour permettre le déploiement d’actions innovantes et cohérentes avec les valeurs du mouvement, au profit de la qualité des soins et des citoyens.

Il s’agit de s’assurer que le financement public soit le révélateur du caractère d’intérêt général des missions de l’association, sans pour autant amputer son pouvoir de décision dans la construction et la mise en œuvre de son projet . En ce sens, il apparaît essentiel que la subvention ou l’aide octroyée, quelle que soit sa nature et son importance, fasse l’objet d’une concertation et d’une négociation respectueuse des intérêts et des objectifs de chacune des parties.

Ceci pourrait ensuite être traduit dans une convention qui définirait le mandat que le pouvoir public confie à la maison médicale. Un mandat de missions et d’objectifs ; les moyens (organisation interne, services rendus aux usagers ou encore le mode de financement) pour les atteindre étant laissés à l’appréciation de l’Asbl. Cette convention permettrait aussi de prémunir les structures d’un arrêt de l’activité ou d’un changement radical de ses objectifs lors d’un éventuel renversement de majorité au niveau communal, par exemple.

Enfin la convention pourrait prévoir les modalités d’évaluation des objectifs fixés au départ et le processus d’évolution à mettre en place pour y répondre.

Un espace possible ?...

Gardons à l’esprit que les aspects idéologiques, philosophiques ou politiques portés par un projet privé d’intérêt public sont fondamentaux. En l’occurrence, les valeurs défendues par les maisons médicales et leur particularité d’organisation doivent pouvoir être préservées, au-delà du partenariat public-privé, quel qu’il soit. S’il est évident que le financement public porte la reconnaissance de la contribution de l’Asbl à une cause d’intérêt général, celle-ci doit aussi se traduire dans un partenariat bilatéral qui prévoit les balises nécessaires pour préserver l’identité et le projet propre de la maison médicale.

Une fois ce cadre posé, un espace possible pourrait s’ouvrir pour de nouvelles formes de collaboration, à co-construire avec créativité, au service de la qualité pour répondre aux enjeux de santé de demain, en s’inscrivant dans le présent et en s’appuyant sur l’identité et la mémoire du mouvement.

Sur ces nouveaux territoires, il s’agirait de veiller :

  • Au respect de la charte des maisons médicales ;
  • A l’autonomie idéologique, politique et philosophique du projet ;
  • A l’autonomie dans la prise de décision (les travailleurs de la maison médicale sont majoritaires à l’AG et au CA) ;
  • À éviter toute stigmatisation des patients et de la structure et veiller à une mixité sociale de la patientèle ;
  • À l’indépendance des travailleurs ;
  • À la limitation des possibilités d’associer l’image de la commune ou du CPAS avec les maisons médicales ;
  • Au recrutement des travailleurs par (avec) l’équipe ;
  • À l’implantation de la maison médicale : locaux différents des locaux du pouvoir local qui soutient ;
  • À ce que l’employeur soit bien la maison médicale.

[1L’autogestion est un mode d’organisation dans lequel chaque travailleur peut intervenir dans la prise de décision et disposer d’une voix. Elle vise à développer la démocratie et la participation des travailleurs sur leur lieu de travail. C’est un moyen qui vise l’amélioration du bien-être au travail et qui engage la responsabilité individuelle dans un projet collectif. Au-delà, l’autogestion vise à créer des acteurs de changements, vers une société plus juste et plus solidaire. Lire aussi : « L’autogestion : à contre-courant ? » cahier de Santé Conjuguée n°63, janvier 2013.

[2F. Defrenne, « Citoyens et pouvoirs publics locaux donnent l’élan » in Santé conjuguée n°66, octobre 2013, p.80.

[3« Le financement public des associations : une nouvelle donne, de nouveaux besoins », p.24, Enquête du CPCA, Juillet 2008.

[4G. Chapoix. « Se regrouper, et plus si affinité » in cahier de Santé conjuguée n°66 – Sens et diversité : le terreau des maisons médicales, octobre 2013, p.70

[5Voir Frédéric Lordon, L’intérêt souverain. Essai d’anthropologie économique spinoziste, La Découverte, coll. « armillaire », 2006, 234 p. qui identifie le don symbolique, le donnant-donnant et une forme entre les deux. Il dit « le bienfait est une comédie, c’est d’accord, mais c’est une comédie sérieuse et impérative » (p. 146).

[6I. Muller, « La maison médicale du CPAS de Frameries » in Santé conjuguée n°60, avril 2012, p.76.

[7« Le financement public des associations : une nouvelle donne, de nouveaux besoins », p.26, Enquête du CPCA, Juillet 2008.

[8Lire aussi G. Chapoix. « Décider ensemble, oui et comment ? » in cahier de Santé Conjuguée n°63 – L’autogestion à contre-courant, janvier 2013.

[9G. Chapoix. « La théorie de la transition comme éclairage pour les alternatives » in Santé Conjuguée n°57 – La face cachée du changement

[10F. Moens. « Les pouvoirs publics se déchargent-ils de leur responsabilité ? Réflexions à partir du secteur de l’insertion socioprofessionnelle » in Cahier de Santé Conjuguée n°57 - La face cachée du changement : vers un monde en santé. Juillet 2011.

[11Cassiman Stéphane, Le Management de Transition vers la Soutenabilité. Aperçu de la théorie et de quelques critiques. Mémoire de fin d’études 2007-2008. IGEAT – ULB. Cité par G. Chapoix dans « La théorie de la transition comme éclairage pour les alternatives » in Santé Conjuguée n°57 – La face cachée du changement.