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Éducation permanente dans les soins de santé, entre autonomie et émancipation

22 décembre 2016
France Defrenne

chargée de projet en Education permanente, Fédération des maisons médicales.

L’autonomie des patients est un objectif dans les soins de santé. Or, dans notre société, c’est la conception de l’autonomie comme injonction faite aux individus qui est devenue dominante. La pratique de l’éducation permanente peut-elle aider les usagers et les travailleurs de santé à dépasser cette logique ? Cette pratique est-elle en contradiction avec les cadres de référence des maisons médicales, et, notamment, avec la promotion de la santé ? Quel éclairage apporte-t-elle à la relation de soin ?

France Defrenne, chargée de projet, équipe éducation permanente de la Fédération des maisons médicales.


« La société contemporaine exacerbe la nécessité d’être des individus autonomes et de se conformer à l’idéologie de se réaliser soi-même, de cultiver une identité personnelle » [1] .

Nous sommes une fédération d’institutions qui offrent des services dans le cadre des soins de santé primaires [2]. Cette position nous amène à intégrer deux champs référentiels qui se recouvrent en partie, et offrent aussi quelques contradictions intéressantes.

Le champ de la santé

Dans le champ de la santé, l’autonomie est, tout à la fois, une valeur et un objectif. Elle tient une place importante dans le modèle des maisons médicales. On parle ici de l’autonomie des patients, mais notons d’emblée qu’il y a un parallèle avec l’autonomie des travailleurs. Nous y reviendrons.

Dans la charte des maisons médicales également, l’autonomie est comprise comme une valeur et envisagée comme objectif, et elle est définie comme « la possibilité de chaque être humain de décider de son histoire et de son devenir, dans sa situation d’être social, c’est-à-dire limité et enrichi par l’existence des autres, desquels il se doit aussi de respecter l’autonomie. ». Une définition assez libérale (au sens du libéralisme philosophique), voire libertarienne [3], de l’autonomie. La seule chose qui limiterait l’autonomie de quelqu’un, c’est l’autonomie des autres. Il faut rappeler que l’émergence des maisons médicales en Belgique se situe au milieu des années 70, c’est-à-dire une période où l’aspiration à la liberté individuelle connaissait un essor important, en réaction au carcan d’une société vécue comme castratrice.

C’est aussi une définition qui désigne un état [4], ainsi qu’une condition, un préalable. « Elle est la condition du développement et de l’épanouissement de chaque personne en relation avec les autres. Elle est garante de son statut de sujet et de citoyen dans une société démocratique » On voit donc qu’elle est envisagée d’une manière large, maximaliste.

La charte précise qu’en tant que valeur, « nous essayons d’en inspirer notre pratique de tous les jours ». Mais une question se pose d’emblée : comment fait-on ? Comment fait-on pour atteindre cet état ? Pour accompagner quelqu’un jusqu’à cet état ? Comment fait-on quand cet état est limité, temporairement, durablement, ou définitivement ? Comment fait-on dans monde qui, tout en prônant le principe d’autonomie, organise l’entretien des dépendances, la compulsivité, le sentiment d’impuissance et la soumission aux normes ? On s’autonomise miraculeusement ? La représentation dominante de la relation de soin la présente comme dissymétrique par nature. Soit que le soignant soit vécu (ou se vive) comme tout-puissant, soit que le patient doive obtenir tout ce qu’il demande, au nom d’un droit absolu. Tout ça au singulier : le droit, le patient, le soignant. Comme si l’affirmation de ces principes suffisait à orienter la pratique.

Que peuvent faire les professionnels ? Autonomiser les patients ? On voit tout de suite que, ne fut-ce que du point de vue syntaxique, il y a quelque chose qui ne va pas. Que faire ?

Notre réponse se trouve dans le fait que la Fédération des maisons médicales n’est pas qu’un réseau de pratiques de qualité. C’est, en même temps, un mouvement politique qui porte la transformation du système de santé dans le sens de la charte et de sa définition de l’autonomie, et dans le cadre d’un changement de société.

Dans cette perspective, la charte d’Ottawa de la promotion de la santé (OMS) [5] est un référent important pour les maisons médicales. Elle définit une série de processus et, surtout, des stratégies à destination des soignants ainsi que des domaines d’action pour les décideurs, en vue d’améliorer la santé de la population. Elle formule aussi une série de conditions nécessaires à la santé, en amont du système de soins. Elle définit les déterminants sociaux de la santé. Néanmoins, elle ne dit pas comment on va transformer la société pour que les objectifs et les stratégies qu’elle énonce soient mises en place. La charte d’Ottawa édicte.

L’observation de l’évolution de la promotion de la santé dans le contexte politico-économique mondial met en évidence les manques et les impasses de la promotion de la santé. Ses fondements ne se décrètent pas, et ne se sont pas imposés au système économique et aux gouvernements [6]. Au contraire, depuis le virage mondial des politiques publiques du début des années ’80 (dérégulation, mondialisation, financiarisation), c’est plutôt la logique économique qui a commandé l’évolution des stratégies de l’OMS [7].

Le chant de l’éducation permanente [8]

Chez nous, le soutien des pouvoirs publics à l’éducation permanente est régi par un décret qui a été revu en 2003. Le terme autonomie n’y apparaît pas (pas plus que dans le texte originel de 1976). Il établit, dans son article 1er, que l’éducation permanente vise « l’analyse critique de la société, la stimulation d’initiatives démocratiques et collectives, le développement de la citoyenneté active et l’exercice des droits sociaux, culturels, environnementaux et économiques dans une perspective d’émancipation individuelle et collective des publics en privilégiant la participation active des publics visés et l’expression culturelle ». Le décret organise le soutien aux associations qui développent « […] une prise de conscience et une connaissance critique des réalités de la société ; des capacités d’analyse, de choix, d’action et d’évaluation ; des attitudes de responsabilité et de participation active à la vie sociale, économique, culturelle et politique […] dans une perspective d’égalité et de progrès social, en vue de construire une société plus juste, plus démocratique et plus solidaire qui favorise la rencontre entre les cultures par le développement d’une citoyenneté active et critique et de la démocratie culturelle ».

On constate que cette définition décrit des processus. Comme la charte d’Ottawa de la promotion de la santé, elle met en avant la participation des publics. Par contre, elle pointe la nécessaire transformation de la société et de ses principes de fonctionnement.

Mais, surtout, elle dit quelque chose du levier de cette transformation. On voit ici apparaître le terme d’émancipation, absent tant de la déclaration d’Alma-Ata (sur les soins de santé primaires) de l’OMS que de sa charte d’Ottawa (de la promotion de la santé).

Ce qui peut changer la société, affirme l’éducation permanente c’est l’émancipation des gens. On est tout de suite plus à l’aise avec la grammaire. Autant (s’)autonomiser est ambigu, voire erroné, autant émanciper est clair. Je choisis de dire que l’émancipation désigne une démarche « qui dégage d’une sujétion, d’une autorité, d’une domination, qui cherche à affranchir, à libérer d’un état de dépendance » [9]. Mieux que ça, ça marche aussi bien à la voix active ( !) que sous la forme pronominale. Tu t’émancipes (pronominal réfléchi !), je t’émancipe. L’émancipation est donc un processus de transformation (individuelle et collective, dit le décret) des rôles, des places dans la société, et des rapports de domination, dans lequel, pour revenir aux maisons médicales, les patients et les professionnels ont un rôle à jouer. Par la pratique de la réflexion critique, les patients s’émancipent de l’autorité des soignants et de leur propre dépendance à des produits, des habitudes et des représentations ; les soignants construisent une relation qui émancipe les patients de la domination des savoirs ; ils s’émancipent eux-mêmes des représentations que leurs études et leur statut social ont fabriquées. Dans les équipes de maisons médicales, chacun peut s’émanciper des traditionnels rapports de domination entre les différents professionnels (femmes et hommes, jeunes et vieux, médecins et autres, universitaires et autres, …).

En quelque sorte, l’éducation permanente, dans le mouvement des maisons médicales, c’est le maillon entre le projet de développement de pratiques de soin de qualité et le projet politique. C’est un éclairage particulier sur les rapports entre travailleurs et avec les usagers, qui met en évidence la dimension politique de notre action, depuis les relations individuelles jusqu’au plaidoyer et à la revendication dans la société.

Oui, mais comment ?

En maison médicale, l’autonomie se travaille en colloque singulier, entre un soignant et son patient, mais aussi à l’intérieur de groupes d’usagers initiés par l’équipe et suivis par l’un ou l’autre travailleur. Des groupes qui permettent la rencontre, la création de liens, le partage et l’apprentissage de nouveaux savoirs.

La composition de ces groupes peut être ciblée sur des publics spécifiques ou en fonction d’une thématique. On trouve des groupes « marche », des ateliers « cuisine », des groupes « diabète »,… Les rencontres ont pour but de développer des comportements et des attitudes vers un mieux-être personnel. Manger mieux, faire du sport, arrêter de fumer,… Il s’agit bien de travailler l’autonomie de chaque membre du groupe dans le cadre bien défini de sa santé. S’enrichir pour mieux se prendre en charge ou différemment, devenir acteur de sa santé.

À partir de ces groupes, il est possible de mener une démarche d’émancipation qui permet de dépasser le développement du bien-être. En suivant les étapes habituellement décrites en éducation permanente. Très rapidement dit : susciter l’expression, partager l’expérience vécue, analyser collectivement les enjeux, confronter l’analyse à d’autres sources de savoir, définir les perspectives de changement, analyser les leviers et les freins, définir une action. Prenons l’exemple d’un atelier cuisine pour un public de diabétiques, l’objectif de départ est de travailler sur les comportements alimentaires. Si l’on va un pas plus loin, nous pourrons partager l’expérience du rapport à l’alimentation et du gaspillage induit par notre société. Si on analyse ensemble cette expérience, on peut mettre en évidence les causes et les effets macrosociaux de ces gaspillages, les leviers et les enjeux du changement. Aller un peu plus loin encore en se demandant quelles sont les alternatives (circuits courts, bio, …) qui pourraient être portées par le groupe.

Travailler l’émancipation par rapport à un système : un processus long et lent, qui constitue notre travail d’éducation permanente.

Au-delà des activités dans chacun de ces groupes, depuis quelques années déjà, notre équipe éducation permanente développe un réseau de projets. Ce réseau rassemble des travailleurs et des usagers de maisons médicales actifs dans des groupes comme ceux que nous venons de décrire. Notre but est de stimuler avec les deux publics une démarche d’analyse critique en créant des espaces de mise en débat des projets. Les rencontres sont élaborées avec les travailleurs et les usagers (et évaluées avec eux régulièrement). Il s’agit d’une démarche de co-construction. Elle s’élargit à d’autres usagers que ceux qui participent habituellement aux activités des maisons médicales membres, voire à d’autres publics proches (des habitants du quartier) par l’organisation de journées autour d’une thématique qui rassemble et relie les différents projets des membres et qui peut servir de fil conducteur aux activités et rencontres du réseau [10].

Ce réseau a aussi pour objectif de donner une perspective large aux usagers et travailleurs. L’évaluation met en évidence une grande satisfaction à toucher du doigt l’appartenance à un mouvement qui partage des objectifs, des valeurs, une vision. Cette appartenance est un moteur fort pour redévelopper un sentiment de pouvoir d’agir, en réponse à la désillusion.

L’équipe éducation permanente de la Fédération des maisons médicales propose également une animation aux maisons médicales (usagers et soignants) intitulée Jouez au docteur et soyez patient. Elle consiste en une mise en situation qui permet de faire émerger et d’échanger les expériences concrètes du service santé, de la maladie. Comme son nom l’indique, elle permet aussi de projeter les comportements des soignants. A partir de ces expériences, le travail d’animation consiste à mettre en évidence les représentations des participants autour du soin, de la maladie et de la santé, leur diversité, la contradiction fondamentale entre les dimensions individuelle et collective de la santé, les limites et incohérences du système de santé dans notre pays et les enjeux de sa transformation.

S’appuyer sur les expériences, les savoirs pour prendre de la hauteur peut constituer un moteur pour comprendre dans quel système nous sommes et comment s’en distancier pour le transformer. Se dire qu’ensemble des choses sont possibles, c’est cette prise de conscience qui constitue le déclic. Parmi les exemples, celui d’un groupe d’usagers et de travailleurs de plusieurs maisons médicales qui, à partir d’une animation que nous avons menée autour de la marchandisation des soins de santé au niveau européen, se réunit et se mobilise contre le Partenariat transatlantique de commerce et d’investissement (PTCI ou TTIP en anglais) depuis plus d’un an déjà (création de calicots, de slogans, participation aux manifestions, carte blanche, interpellation au niveau communal, ...).

Des freins ?

Le trésor dans les soins de santé, c’est la relation thérapeutique. C’est cette empathie, cette confiance, ce rapport à l’intime, cet équilibre entre autorité librement reconnue et autonomie (justement) qui permettent à un être humain de mettre son expérience et ses compétences au service de l’existence d’un autre, dans la durée. C’est un trésor qui se construit avec le temps. Il est parfois menacé par les évènements. Les déménagements, les ruptures familiales, les période de crise ; les évènements de vie. C’est, notamment, à l’enrichissement de ce trésor qu’on travaille dans les maisons médicales.

Cette perspective-là décale complètement par rapport aux visées de l’éducation permanente. Et il n’est pas si facile d’articuler, d’intégrer, de concilier les deux. Ça demande, de la part des soignants, comme de la part des usagers, de prendre une autre position. Et ça ne va pas de soi. Dans nos centres, cette relation s’établit généralement avec toute l’équipe de la maison médicale. Chaque usager reste attaché au(x) travailleur(s) de sa maison médicale. Certains groupes préférant rester dans le « cocon maison médicale ». Tout cela rend la rencontre difficile et fragilise les groupes. Nous pensons pourtant que ce changement de perspective est salutaire pour les un-e-s comme pour les autres. Parce que tous sont citoyens, et acteurs dans un système qui doit changer.

L’émancipation, au sens où nous l’entendons, prend beaucoup de temps, d’énergie, suscite du découragement, des désillusions même. Cela implique aussi de se mettre à nu, invite à dire qui on est et peut créer un sentiment d’insécurité. Une difficulté est de s’inscrire dans la continuité. La composition des groupes est changeante. Cela est lié à l’emploi du temps, à la difficulté de se déplacer due à la maladie ou à la vieillesse ou encore à la multiplicité des sollicitations de nos publics.

Avec le public majoritaire des usagers de maisons médicales, réputé « populaire » au sens du décret éducation permanente, il n’est pas si facile de faire exister la relation de groupe dans la durée sans glisser vers une logique d’assistance aux personnes, d’insertion sociale, qui remet les professionnels dans une position de domination. Avec le mélange, dans les groupes, de ce public avec une classe moyenne politisée ou à tout le moins conscientisée, il n’est pas facile, non plus, que chacun-e prenne une part à l’action en restant dans des relations égalitaires. Autonomie et émancipation sont menées en bateau

La société structure à leur insu les manières de penser et d’agir des individus, agit sur leur personnalité, leur culture et leur système de valeurs, prévoit et modifie des opinions, des attitudes, des comportements, provoque le repli sur soi.

Comme le dit Félix Guattari : « La culture de masse produit, précisément, des individus : des individus normalisés, articulés les uns aux autres selon des systèmes de valeurs, des systèmes de soumission – non pas des systèmes de soumission visibles et explicites, comme dans l’éthologie animale, ou comme dans les sociétés archaïques ou précapitalistes, mais des systèmes de soumission beaucoup plus dissimulés. […] À mon avis, cette grande fabrique, cette puissante machine capitalistique, produit y compris ce qui nous arrive quand nous rêvons, quand nous rêvassons, quand nous imaginons, quand nous tombons amoureux et ainsi de suite. [ ] » [11].

Nous travaillons à transformer l’expérience en savoir pour permettre à nos publics de se positionner dans un rapport de force permettant d’agir, de s’affranchir de ce qui nous est imposé comme allant de soi, de combattre la domination et de lutter contre la contraintemorale ou intellectuelle.

Autonomie vient du grec autos, soi-même, et nomos, loi. rappelons que la perspective qui nous a guidé ici est celle de Jean-Pierre Nossent . Plus concrètement, l’autonomie est devenue, dans nos sociétés, une responsabilité des individus, qui doivent développer les capacités qui leur permettront de « réussir leur vie » dans la société telle qu’elle fonctionne, dans le contexte dans lequel ils vivent. L’accord du gouvernement fédéral de 2014 l’affirmait fortement, dans l’introduction de la partie ‘progrès social et soins de santé’ : « L’activation reste le fer de lance de la politique de lutte contre la pauvreté ». Dans le domaine plus étroit des soins de santé, le même texte défend, pour développer leur accessibilité, la « Promotion des auto-soins et de l’autogestion de sa santé : Les initiatives qui encouragent la prise en charge et la gestion par soi-même sont stimulées. Dans cette optique, une attention particulière sera accordée à la promotion des connaissances en matière de santé auprès de la population, à une meilleure formation des dispensateurs de soins, pour ce qui concerne l’encouragement de la prise en charge personnelle,à une autogestion de la santé, et à la mise à disposition du patient d’informations accessibles à tous. »

Soyons justes ! Personne n’a de leçon à donner. L’éducation permanente n’est pas garantie par rapport aux dérives néolibérales. Des dangers menacent le secteur : « D’une part, il s’agit de rendre la culture et l’éducation qui doit être permanente au service de l’économie et de la compétitivité ; d’autre part, il faut faire prendre la responsabilité de la compétitivité (mais pas celle de l’économie, bien sûr) au peuple considéré comme une somme d’individualités en concurrence » [12]

Nous insistons sur une définition de l’émancipation comme démarche qui dégage d’une domination. Qui, donc, nomme la domination, et désigne les dominants (dont les soignants et le savoir scientifique). C’est ça qui est important en éducation permanente. Ce qui compte, ce ne sont pas les nuances ou l’opposition des termes autonomie et émancipation, c’est de ne pas passer à côté des dominations dont il s’agit de s’affranchir.

En fin de compte, autonomie et émancipation, que nous opposions par hypothèse, ne sont pas en opposition absolue.

Dans le meilleur des cas, l’autonomie sera, pour les travailleurs de santé, un objectif que l’émancipation, la leur propre et celle de leurs patients, aidera à atteindre. Cette vision permettra aussi que l’autonomie ne soit pas prescrite par les soignants, mais construite, et d’abord dans la relation. Et la perspective de l’autonomie donnera une forme de légitimité, de cadre à la démarche d’émancipation, pouvant être sans cela perçue comme menaçante.

Dans le pire des cas, tout espoir est perdu…


[1NOSSENT J-P., « L’émancipation, entre l’éducation permanente et l’aide sociale », article en ligne sur le site d’ITECO, 2012.

[2Les soins de santé primaires sont « les soins de santé essentiels fondés sur des méthodes et une technologie pratiques, scientifiquement viables et socialement acceptables, rendus universellement accessibles aux individus et aux familles dans la communauté par leur pleine participation et à un coût que la communauté et le pays puissent assumer à chaque stade de leur développement dans un esprit d’autoresponsabilité et d’autodétermination. » OMS, Déclaration d’Alma-Ata sur les soins de santé primaires, 12 septembre 1978.

[3Le libertarianisme se revendique en dehors des clivages politiques gauche / droite traditionnels. Certaines de ses thèses le situent à gauche en matière de libertés individuelles(nb : les libertés en tant que programme politique de mise en œuvre de la liberté en tant que valeur) (non répression des drogues par l’Etat, liberté d’expression, liberté d’immigration, liberté sexuelle...) et d’autres à droite en matière de libertés économiques (respect de la propriété privée, libre-échange, suppression ou diminution de la fiscalité et des politiques de redistribution de l’Etat...). (définition, pas si mauvaise, de Pierre Tourev sur www.toupie.org)

[4Notons que pour l’organisation mondiale de la santé (OMS)« La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ». Préambule à la Constitution de l’Organisation mondiale de la Santé, entré en vigueur le 7 avril 1948.

[5La charte d’Ottawa de l’OMS du 21 novembre 1986 définit la promotion de la santé comme « le processus qui confère aux populations les moyens d’assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé, et d’améliorer celle-ci ».

[6Cf. ROBERSON E. et CLÉMENT, Les soins de santé primaires, critique d’une orthodoxie, Québec, PUQ, 2010.

[7Cf. DESCHAMPS J-P., « Une « relecture » de la charte d’Ottawa », Santé Publique, 3/2003 (Vol. 15) , p. 313-325.

[8Pas de faute d’orthographe, évidemment !

[9NOSSENT J-P., op. cit.

[10Cf. CHAPOIX G., “Le complexe de l’araignée”, Santé conjuguée, n° 61, juillet 2012 : http://www.maisonmedicale.org/Le-complexe-de-l-araignee.html

[11GUATTARI F. et ROLNIK S., Micropolitiques, Paris, Le Seuil, 2007.

[12NOSSENT J-P.,, « Éducation permanente : le grand écart idéologique et l’inversion de principe », Analyse de l’IHOES, n°149, 8 décembre 2015, [En ligne] http://www.ihoes.be/PDF/IHOES_Analyse149.pdf.


A télécharger : Article paru dans la revue l’Observatoire, L’autonomie en tension, n°88 septembre 2016