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Des traces de l’histoire pour dessiner l’avenir dès aujourd’hui

21 août 2012
Benoît Gérard

Coordinateur de l’intergroupe carolo à la Fédération des maisons médicales.

, Gaëlle Chapoix

chargée de mission dans l’équipe de l’Éducation permanente de la Fédération des maisons médicales.

Chaque année, un nombre important de jeunes médecins généralistes décident de faire leur assistanat en maison médicale. Immergés au plus vite dans le travail curatif, ils ont rarement l’opportunité de découvrir rapidement les fondements qui déterminent notre fonctionnement. Ces fondements ont pourtant une influence significative sur la pratique professionnelle. Que ce soit l’interdisciplinarité, le travail de prévention, l’autogestion, l’éducation permanente,… leur travail sera orienté. Depuis 2011, la Fédération des maisons médicales s’est engagée dans une démarche de soutien à la qualité des stages des assistants en maison médicale. L’objectif est double.

D’une part, il s’agit de les encourager à élargir leur compréhension du système de santé [1] dans lequel ils deviennent acteurs en complétant leur formation académique par des éclairages historiques, sociologiques, philosophiques et politiques, entre autres. Cela soutient l’indispensable prise de recul et un regard critique vis-à-vis des cursus universitaires.

D’autre part, il s’agit de mettre en mots et en images la vision du monde dont on rêve [2] ainsi que les missions que l’on se donne pour y contribuer. L’appropriation du système de références du travail en maison médicale et des objectifs qui en découlent paraît en effet essentiel à une collaboration fructueuse dans la durée pour l’équipe des professionnels de la maison médicale comme pour les usagers.

Les premières rencontres ont permis de convoquer des traces de l’histoire du mouvement. Plusieurs documents filmés ont été utilisés ainsi que des articles et textes fondateurs tels que la charte des maisons médicales [3].

La présente analyse examine les apports de ce plongeon dans les traces du mouvement lors des rencontres organisées par l’intergroupe Carolo. Elle invite cependant à activer cette réflexion dans toutes les niches porteuses d’alternatives [4].


Le contexte et la démarche

Il est utile de rappeler que l’actuelle génération d’assistants en médecine générale est constituée, par définition, de jeunes qui n’ont pas connu Mai 68 et qui n’en perçoivent pas toujours bien les tenants et les aboutissants. Cette génération a évolué dans un autre contexte historique (monde unipolaire) et idéologique (hégémonie du libéralisme). Elle a grandi dans un autre système de valeurs (dominé par l’individualisme) que celui des fondateurs des premières maisons médicales. Sur le terrain, il n’est pas donc toujours évident que ces différentes générations et visions se rejoignent dans un projet commun. Si certains de ces futurs médecins arrivent en maison médicale par conviction, par choix idéologique, ce n’est pas le cas de tous. Ainsi, lorsqu’il a été demandé aux assistants et stagiaires carolos de pointer les avantages de la pratique en maison médicale, leurs réponses ont fait écho à cette disparité des systèmes de valeurs. Est apparue d’abord la dimension personnelle, liée à la qualité de vie et aux facilités pratiques comme aux contacts humains quotidiens par opposition au relatif isolement de la pratique en solo. Les avantages professionnels ont émergé ensuite principalement au niveau de la richesse de la collaboration avec plusieurs médecins (sans référence directe à la pluridisciplinarité) pour le croisement des points de vue et des spécialités sur des situations cliniques . Par contre, aucune allusion spontanée à la dimension idéologique et politique qui motive ce choix de fonctionnement n’est apparue. Lorsqu’il leur a été demandé quels pouvaient être les avantages pour le patient et, plus largement, pour la société, quelques éléments ont émergé pour les premiers mais rien pour la seconde. Des appréhensions quant aux risques d’abus avec le système du forfait1 ont été évoquées. Cela nous paraît illustrer combien la dimension politique peut être occultée dans le contexte actuel, marqué par la pénurie de médecins généralistes et par l’urgence du quotidien des travailleurs de manière générale. La fragilisation socio-économique voire culturelle de la patientèle et ses impacts sur la santé semble être perçue plus par ses effets – entre autres sur les conditions de travail - que par ses causes. Ces dernières ne risquent-elles pas alors de rester loin des préoccupations de ces jeunes soignants concentrés sur l’apprentissage de la pratique du soin ?

Les yeux grands ouverts

A la découverte des extraits de films utilisés, les yeux grands ouverts de la plupart des participants attestaient que, tandis que certains pouvaient soudain appréhender de manière plus concrète certaines caractéristiques du secteur dont ils avaient entendu parler, d’autres réalisaient dans quel mouvement ils avaient mis les pieds.

« Parfois, il y a les valeurs qui viennent en réunion et on se demande ce qu’il se passe. » « On ne m’avait jamais expliqué la mentalité des maisons médicales, juste leur fonctionnement. » « On n’en a jamais parlé, des valeurs. C’est un peu bizarre toutes ces idées. Il faut le temps de digérer. » « On devrait nous parler de tout ça plus tôt dans le cursus, avant qu’on choisisse de s’orienter ou pas vers la médecine générale. »

Au cours des échanges qui ont suivi, les participants ont relevé chacun ce qu’ils retiraient de ces témoignages de l’histoire du mouvement : que les maisons médicales sont le produit de luttes, qu’elles sont porteuses d’une autre vision des soins de santé et qu’elles sont porteuses d’un projet de société alternatif. Il est vrai que cela peut surprendre ceux qui n’avaient pas été prévenus ! Les discussions ont aussi permis de tisser, dans les esprits, des liens entre les spécificités de notre pratique et le sens qu’elles revêtent dans un projet de soins et de société. Certains ont réalisé ainsi que, souvent à leur insu, leur travail véhicule un message, du sens politique. Ils ont pu comparer leurs diverses expériences de stage et ainsi différencier plusieurs types de pratiques de groupe, plus ou moins pluridisciplinaires, plus ou moins intégrées [5]. Les débats ont permis d’éclairer les liens entre cette dimension et la qualité des soins, dans une société où, par la complexification des problèmes de santé, ceux-ci requièrent de plus en plus une approche interdisciplinaire (Rapport relatif à la réforme des études de la santé, 2011) organisée autour d’un projet commun, plutôt que la juxtaposition de diverses professions. Ils ont pu également approcher la sensible question de l’équivalence des savoirs, principalement au niveau des travailleurs, et un peu aussi par rapport aux usagers. La participation des patients au fonctionnement et aux projets de la maison médicale BVS illustrée dans le film (FGTB, 1996) a en effet interpellé. Les participants ont pris conscience qu’il existe différents domaines et de multiples conception de la participation et que certaines équipes n’en exploitent qu’une partie. Ils ont pointé que cette ouverture à la participation n’est pas facile à gérer au début quand on commence à travailler comme médecin, que cela se fait petit-à-petit. Le débat s’est élargi. Un assistant a raconté que sa maison médicale participait à un réseau associatif et jouait ainsi un rôle dans la vie du quartier. L’occasion de souligner qu’il s’agit d’un exemple concret de partenariat visant à travailler sur les déterminants non-médicaux de la santé. Et de préciser que le mouvement des maisons médicales travaille à démédicaliser les plaintes des patients, car il considère que le curatif ne se suffit pas à lui-même, même allié à des actions de prévention, surtout face à des maux d’origine psycho-sociale ou sociétale.

La projection de l’intervention philosophique de Luc Carton (voir encadré) a suscité des réactions diverses :

« (…) Libérer le pouvoir d’usage des citoyens potentiellement patients. Je sais que ça fait partie de votre charte de vos principes, de vos enjeux, de votre tradition mais je crois savoir que ça reste une de vos difficultés fondamentales. Un citoyen devenu patient n’est en général plus citoyen parce qu’il est patient. Ce n’est pas facile de réveiller le citoyen qui est dans le patient. C’est évidemment potentiellement pertinent de prendre le citoyen avant qu’il soit patient. Ils sont porteurs d’une plus grande universalité (…) » (Luc Carton, au 9ème colloque des maisons médicales en 2000)

« On ne peut pas sauver le monde ». « On peut quand même voir loin, être dans l’ouverture et essayer de faire bouger les choses ». Cette dernière réaction montre bien que certains témoignages pourraient réveiller les consciences politiques. Pour autant que les plus jeunes d’entre nous soient encouragés, comme les autres, à la réflexivité et l’auto-analyse, et soutenus dans leur réflexion. Il s’agit entre autres d’apprendre à s’ouvrir à une écoute plus large de la plainte, ce qui n’est pas aisé quand on débute et qu’on ressent le besoin de se concentrer sur l’apprentissage du soin.

Lors d’une nouvelle séance d’accueil rassemblant assistants et maîtres de stage, la projection du film Refonder les pratiques, réalisé à l’occasion des 25 ans de la Fédération, a permis des prises de conscience pour les premiers comme pour les seconds.

A partir de l’allusion dans le film à la fonction de service public des maisons médicales, un assistant partage son étonnement en même temps que la manière dont cela éclaire son ressenti du contraste entre son stage auprès d’un médecin généraliste en solo et sa pratique en maison médicale. Il sentait dans le premier cas qu’il n’était pas satisfait du cadre, que celui-ci ne lui permettait pas d’exercer son métier comme il le souhaitait. Ce qui l’a amené vers un autre cadre, celui d’une maison médicale, dans lequel il s’est trouvé mieux, plus en accord avec lui-même, sans pour autant faire de lien avec un projet politique de changement du système de santé, et encore moins de changement de société. Entendre différents acteurs partager leur perception lui a ainsi apporté un éclairage, à digérer et à se réapproprier ensuite mais qui permet de donner du sens à une pratique qui sonne intuitivement plus juste pour lui.

Un maître de stage a réagi ainsi : “On ne prend plus le temps de parler des valeurs, de la charte, lorsqu’on accueille des stagiaires et assistants”. Ce moment de rencontre autour de cette trace de l’histoire du mouvement a rappelé pour lui l’importance que cela revêt pourtant, même si cela prend du temps. Cela s’est élargi à toute situation de recrutement, même de moins jeunes collaborateurs. Aborder explicitement les valeurs et le projet politique de l’équipe et du mouvement constitue un moyen d’éviter les malentendus et les probables tensions qui pourraient en découler, et conduire à une crise d’équipe ou à des ruptures de collaboration répétées. Pour travailler ensemble dans un cadre comme celui d’une maison médicale, il semble bien essentiel de partager des valeurs, une vision commune de la santé et du soin comme de la société, d’être au clair sur les missions que l’on se donne dans ce contexte et ainsi que sur la manière de les remplir. Bref, d’être d’accord sur une manière de travailler et sur ce qui motive ce choix de fonctionnement. Il ne s’agit cependant pas de transmettre un paquet ficelé mais bien de travailler ensemble de manière récurrente à la réappropriation du projet, afin qu’il ait du sens pour chaque membre de l’équipe, ici et maintenant, dans un contexte sociétal lui-même en mouvement [6].

Vers une trans-formation

Pour les participants à ces rencontres (entre eux et avec le mouvement) , ce plongeon dans le passé fut sans aucun doute profitable. De manière générale, un retour au sens de notre pratique est susceptible de laisser davantage de place à l’ouverture, de favoriser une réflexivité dans notre travail, et de fournir les outils nécessaires à cette mise en perspective, au service de nos objectifs et de la qualité des soins offerts. A travers cette expérience et les réflexions qui en découlent, il apparaît effectivement important de soigner l’accueil des stagiaires pour au moins pour deux raisons. La première concerne la nécessité aujourd’hui de compléter la formation académique en élargissant l’horizon, en prenant de la hauteur, en invitant ces jeunes soignants et citoyens à penser la santé dans un contexte plus vaste, en tenant compte de la complexité du monde d’aujourd’hui, et en appréhendant plus clairement les concepts de santé publique. La seconde porte sur l’enjeu d’une réappropriation de notre histoire et d’une redéfinition d’un projet commun pour notre mouvement et les structures qui le composent.

Au-delà encore, cette démarche questionne l’enseignement, des études de médecines et autres fonctions soignantes, en remontant jusqu’à l’enseignement fondamental. Concernant les premières, le rapport relatif à la réforme des études de la santé pointe la nécessité de réexaminer les stratégies de formation des professions de santé en respectant la complexité du problème de départ identifié comme le manque d’adéquation de la formation aux besoins des populations. Il s’agit notamment de sortir de la « reproduction des modèles dominants priorisant le pouvoir de l’expertise et du savoir transmis mais également le modèle hospitalocentré ». En effet, dans le contexte d’aujourd’hui, où le besoin d’un changement en profondeur de nos sociétés est devenu vital, où le poids de la culture dominante ne laisse filtrer que l’innovation technique et scientifique qui la renforce entre autres en accentuant la centralisation du pouvoir, où l’enseignement nourrit les inégalités [7] alors qu’il devrait contribuer à les réduire, comment cet enseignement peut-il relever le défi d’attiser l’esprit critique et la créativité, le désir et le pouvoir d’agir, en tant que citoyen, sur la voie de l’innovation sociétale ?

Plus largement aussi, cette réflexion peut s’étendre aux modalités de recrutement et d’accueil des nouveaux travailleurs, dans le secteur des maisons médicales comme dans d’autres projets porteurs d’alternatives. Sans quoi ces alternatives ne risquent-elles pas de perdre leur âme et de se réduire à un aménagement intégré à la société néolibérale par quelques modalités de fonctionnement spécifiques [8] ? Se dissoudrait alors dans le quotidien la vitale remise en question fondamentale d’un système qui apparaît comme une source intarissable d’inégalités et de mauvaise santé. Mauvaise santé humaine, individuelle et communautaire, mauvaise santé économique et aussi écologique.

Références

Vidéos


[1Comme indiqué dans le rapport sur la réforme des études de la santé (2011), le système de santé « organise toutes les activités (personnes et actions) comme autant d’éléments destinés à réaliser ses objectifs : promouvoir, restaurer ou entretenir la santé. Il s’articule avec les autres secteurs de la vie sociale et pose la santé comme un débat et un enjeu de société ».

[2voir Cahier de Santé Conjuguée n°54, « Je rêve d’un autre monde. Osez rêver. ».

[3voir références en fin d’article.

[4voir « La théorie de la transition comme éclairage pour les alternatives » dans le Cahier de Santé Conjuguée n°57.

[5Monique Van Dormael (1994) distingue entre autres coordination et équipe intégrée par le fait que, dans la première, « chacun (ou chaque groupe) continue à poursuivre principalement son objectif propre, on cherche un dénominateur commun et se coordonne pour le réaliser », alors que dans la seconde « on définit un projet commun autour duquel s’articule les différents membres de l’équipe ». Dans ce cas, « l’identité du travailleur de santé se définit d’abord par le projet collectif de la maison médicale » prioritairement à l’identité professionnelle (médecin, infirmière, kiné…).

[6Comme l’écrivait Béatrice Coene (1994), « Le modèle théorique [du Centre de Santé Intégré tel que décrit par Monique Van Dormael en 1981] est une utopie en ce sens qu’il n’est pas jamais atteint. Le projet, quant à lui, est concret, en évolution, il est une dynamique évolutive et engendre dès lors des incertitudes. »

[7Selon Ugo Palheta (2012), « l’institution scolaire tend à (re)produire et à légitimer des frontières étanches et durables » entre les classes sociales. L’analyse de Marc Demeuse (2011) montre également comment les programmes d’études participent au renforcement des inégalités.

[8Voir entre autres les articles de Christian Marchal et François Moens dans le Santé Conjuguée 57.