Des balises pour le changement

Notre dossier précédent mettait en lumière une série d’éléments qui déterminent notre contexte de travail, les acteurs, l’enchaînement des causes et des effets qui conduisent aux impasses dans lesquelles le secteur de la santé se trouve aujourd’hui.

Nous avons reçu de nombreuses réactions à ce dossier. Il a suscité beaucoup d’intérêt, des lecteurs l’ont trouvé sombre, décourageant. Tous ont dit leur attente de la suite. Effectivement, le sujet – et le congrès de novembre auquel il prépare – était d’emblée conçu en deux étapes distinctes et articulées. L’analyse sans illusion du contexte doit logiquement déboucher sur une proposition de méthode pour y réagir.

La transformation des politiques publiques

Nous avons montré l’influence des organisations internationales sur les systèmes de santé. François-Xavier Merrien, professeur émérite (université de Lausanne) l’a analysée en profondeur sur l’ensemble des politiques publiques. Dans un article de 2001¹, il porte un regard sur ce qu’il présente comme l’héritage du XXe siècle, et sur le rôle de la Banque mondiale, principalement. Il met en évidence trois périodes (nous ne sommes alors qu’en 2001) avec, pour chacune, des experts qui imposent leurs vues, un projet économique, un acteur privilégié comme moteur de ce projet, une vision de l’acteur social, de la société et du rôle de l’État. Et, enfin, des politiques sociales spécifiques découlant de ce paradigme. – Le « consensus de Philadelphie/Bretton Woods » (1944) marque le triomphe de l’idée de régulation internationale, économique et sociale. Le social est le complément indispensable de l’économique. Le marché est perçu de manière négative, tandis que la capacité de planification et d’intervention de l’État est « parée de toutes les vertus ». L’acteur social court des risques sociaux collectifs, et est donc susceptible de devenir une victime. Cette définition justifie des règles visant à le protéger contre lui-même et une protection sociale lui permettant d’affronter sereinement les risques de l’existence : responsabilité collective, systèmes de sécurité sociale. Le cœur des sociétés est l’opposition structurelle entre les patrons et les syndicats. L’action de l’État est à même de corriger ou de suppléer aux défaillances du marché, constituant par-là même une garantie d’équité. « L’économie privée est myope », dit Merrien. Les gouvernements peuvent gérer les politiques économiques grâce aux instruments de la macro-économie. – Le « consensus de Washington » (fondé sur un article de John Williamson de 1989) marque un renversement total de la perspective. L’idée prédominante est la valeur intrinsèque du marché. Le principe de responsabilité individuelle est rappelé. Le social n’est plus considéré que comme un appendice de l’économie et un filet de protection. La Banque mondiale devient le chef de file de la réforme des systèmes de protection sociale. Le marché est considéré comme le meilleur mécanisme d’allocation de richesses. « La croissance profite à tous. Il suffit de libérer les forces de marché pour que se crée la richesse et qu’elle se traduise par une augmentation générale du niveau de vie », poursuit François-Xavier Merrien. Les élites politiques et administratives ont tendance à abuser de leurs positions. Il faut privatiser entreprises et services publics. L’acteur social n’est plus une victime qu’il faut protéger mais un être rationnel et responsable, procédant à des calculs d’opportunités. « La société n’est pas constituée de classes, mais d’individus. » – Citant Stiglitz, François-Xavier Merrien évoque ensuite un consensus « post-Washington », caractérisé par la remise en cause d’un certain nombre de postulats considérés comme acquis par les « organisations hégémoniques » de la période précédente. (Rappelons que les attentats du 11 septembre n’ont pas encore institué le « choc des civilisations » et que la crise financière de 2008 était encore impensable.) Il est intéressant de la regarder comme une fenêtre d’opportunité pour la mise en œuvre d’un changement de régime, dans une période d’insécurité entretenue.

Relations systémiques

Le paradigme de ce nouveau régime se traduisait déjà dans des politiques particulières, sectorielles ou partielles. Merrien décrit d’ailleurs l’histoire de ces renversements en guise introduction à une analyse du rôle de la Banque mondiale sur l’organisation des pensions. A cette époque, il signe un autre article² où il met en opposition deux thèses sur l’évolution des États-providence. Celle du « tournant néolibéral » dénonce une remise en cause des droits sociaux, à la suite de la crise de légitimité des États-providence et de l’écroulement du bloc socialiste. Celle de la « dépendance de sentier »³ dénonce l’ancrage de ces États dans des configurations figées, porteuses de droits et créatrices d’attentes sociales, qui limite fortement leur capacité de transformation. Dans cet article, Merrien tente de dépasser cette opposition idéologique pour comprendre l’ensemble des évolutions. Un de ses arguments pour ne pas retenir la thèse du tournant néolibéral est qu’ « il n’y a pas d’exemples de transformation radicale d’État-providence ‘achevé’ en régime ‘libéral-résiduel’ ». Il ajoute que « les politiques sociales sont aujourd’hui enserrées entre les exigences contradictoires de l’économie (réelle aussi bien qu’irréelle) et les usagers de l’État-providence ». La crise financière, puis économique permettra plus tard de déséquilibrer cette balance pour instaurer, notamment en Europe, d’un régime général d’austérité et de recul dans tous les domaines d’intervention de l’état. Si on s’en tient strictement à ce qui précède, nous nous sentons peu de chose. Les acteurs qui comptent, les réseaux d’experts, les « communautés épistémiques » comme les appelle Merrien ont des ressources, une légitimité, des connaissances et des alliés qui dépassent nos modestes moyens. Mais la théorie de la transition insiste sur le caractère systémique du phénomène : « transformation d’un système complexe d’un état d’équilibre dynamique vers un autre ». « L’approche systémique est fondée sur de nouvelles représentations de la réalité prenant en compte l’instabilité, l’ouverture, la fluctuation, le chaos, le désordre, le flou, la créativité, la contradiction, l’ambiguïté, le paradoxe. […] L’interaction est un des concepts les plus riches de la systémique. Il complète celui de globalité car il s’intéresse à la complexité au niveau élémentaire de chaque relation entre les constituants du système pris deux à deux. Initialement empruntée à la mécanique où l’interaction se réduit alors à un jeu de forces, la relation entre constituants se traduit le plus souvent dans les systèmes complexes par un rapport d’influence ou d’échange portant aussi bien sur des flux de matière, d’énergie, d’information. La notion d’interaction déborde largement la simple relation de cause à effet qui domine la science classique. »⁴ Voilà qui donne une perspective à des actions circonscrites qui seraient menées par des acteurs mineurs. Dans un système, des phénomènes inattendus peuvent apparaître, des interactions limitées peuvent induire des effets d’entraînement.

Les voies qu’on abandonne

Que peuvent les gens ? Que pouvons-nous ? Quelles sont les voies qui s’offrent à nous pour transformer les politiques sociales, les systèmes de santé  ? Nous avons choisi, dans ce dossier, de nous baser sur la théorie de la transition. Nous ne sommes cependant pas entrés en religion de transition ; nous chaussons ses lunettes pour explorer les voies d’une nécessaire transformation. « Il y a aujourd’hui au moins deux courants de pensée qui s’intéressent de près à la question de la gestion des transitions. Deux courants qui se recoupent pour partie dans leurs objectifs et leurs méthodes, mais pour partie seulement : -le transition management, d’un côté, s’inspire de l’analyse qui est faite en science politique des transformations des systèmes sociotechniques. Encore peu utilisé, il a toutefois donné naissance à des méthodes de gestion qui ont par exemple été expérimentées aux Pays-Bas ou encore en Belgique ; -le mouvement que nous appellerons ‘transition- résilience’, dont les inspirations sont plus hétérogènes (notamment la biologie, l’écologie et le développement durable) et qui s’appuie sur le concept clé de résilience. Ce mouvement connaît un succès significatif depuis quelques années, en particulier dans les pays anglo-saxons où se sont développées de nombreuses ‹initiatives de ‘transition-initiatives’ qui se multiplient également en France depuis peu. »⁵ Nous laissons par contre de côté une autre perspective, celle de la collapsologie ou théorie de l’effondrement, qui inspire pourtant des mouvements citoyens intéressants. « Dans les années à venir, nous devrons faire face aux impacts du réchauffement climatique, à la dégradation accélérée de notre environnement et à la raréfaction des ressources qui maintiennent notre civilisation en vie, trois bouleversements qui vont s’accompagner de profonds changements sociétaux. Il devient urgent de s’y préparer pour infléchir les trajectoires en développant notre résilience, cette capacité des êtres et des systèmes socio-écologiques à absorber les chocs et à se transformer. » La stratégie, ici, consisterait à « laisser s’écrouler l’arbre, et veiller aux jeunes pousses »⁶. La facette la plus intéressante de cette théorie est sans aucun doute la résilience communautaire, qui met en évidence la capacité de mobilisation collective et évite le piège du repli sur soi. Nous avons également écarté la voie révolutionnaire. D’une part, parce qu’elle ne rassemble pas tout le monde dans le mouvement des maisons médicales. D’autre part, parce que nous ne sommes pas un parti politique et que la stratégie de conquête du pouvoir ne correspond pas à nos moyens d’action. Enfin, parce que la visée révolutionnaire, pour convaincante qu’elle soit, est imprégnée d’une pensée binaire, d’une vision univoque des voies du changement qui n’est pas notre choix. Nous explorerons une voie plus explicitement politique qui, tout en tournant le dos aux logiques particratiques de conquête du pouvoir, cherche à inscrire des initiatives novatrices dans une quête du commun et une redéfinition de la vie en société à visée universaliste.

Niveaux, formes, maturité, intégration

S’agissant d’une approche inspirée par la systémique, la prise en compte de différents niveaux est évidemment fondamentale. La définition de ces niveaux est très précise et liée à la dynamique de la transition. Quand nous parlerons de niveaux dans ce dossier, il ne s’agira pas de la distinction entre individuel, collectif et politique, local et global, régional, national et international. Nous parlerons du niveau macro des paysages (des tendances lourdes des phénomènes économiques, démographiques, idéologiques), du niveau méso du régime dominant (des structures, acteurs et infrastructures, technologies, pratiques, normes, systèmes de croyance), du niveau micro des niches de transition (acteurs locaux et pratiques individuelles). La transition décrit donc des phénomènes complexes de transformation systémique. Pour autant, il ne s’agit pas de « voir venir » et d’innover dans son coin. Les processus ne sont pas abandonnés au hasard. La question de la clarification des formes de la transition est centrale. En quelque sorte, c’est l’aspect stratégique de cette théorie. Mais c’est une stratégie qui s’inscrit dans une vision systémique. Elle repose sur l’exploitation des fenêtres d’opportunité qui apparaissent au niveau du paysage ou du régime. Il s’agit de moments de crise, de phénomènes naturels ou imprévus qui remettent en question les fondements et les équilibres du régime, les valeurs et les représentations qui dominent dans le paysage. On pense ici aux crises financières ou économiques, aux conflits, aux bouleversements climatiques, aux accidents industriels. La possibilité de transformation du régime à l’occasion de ces évènements dépend du degré de maturité des innovations de niche présentes à ce moment-là. Y a-t-il, dans le secteur concerné, des initiatives qui ont apporté des résultats et qui en ont fait état ? Qui ont pu se pérenniser ? Une deuxième caractéristique décisive est leur intégration dans le système dominant. Les innovations émanent-elles d’acteurs qui ont de multiples interactions dans le système ou se développent-elles à la marge ? Enfin, le point de vue et le statut des acteurs qui élaborent la stratégie, qui mènent l’analyse, sont également déterminants. Sont-ils dominants ? Mineurs ? Sur ces bases, plusieurs formes de transition⁷ : -Transformation : le paysage exerce des pressions sur le régime alors que les niches ne sont pas très développées. Les acteurs dominants modifient la direction de leurs innovations en vue d’adapter le régime. Les innovations de niche peuvent inspirer les acteurs du régime. -Reconfiguration : les niches sont déjà bien développées lorsque les pressions du paysage s’exercent sur le régime. Les acteurs dominants peuvent adopter les innovations de niche comme adds-on pour résoudre des problèmes localisés mais cette incorporation enclenche des changements en série qui finissent par modifier l’architecture du régime. -Substitution : les innovations de niche compétitives et bien développées s’installent à la place du régime soit à cause de pressions du paysage sur le régime soit à cause de tensions internes à celui-ci. Dé-structuration/re-structuration : sous l’effet de fortes pressions du paysage, le régime se désintègre. Des innovations de niches multiples occupent le terrain et coexistent un moment jusqu’à ce qu’une restructuration s’opère autour de l’une ou l’autre innovation.

Pourquoi on en reparle

Le numéro 57 de Santé conjuguée était consacré à un regard sur les alternatives. En aval de notre congrès de 2011, Gaëlle Chapoix faisait référence à la théorie de la transition pour analyser les initiatives avec lesquelles la Fédération s’était mise en lien. Son dossier avait débouché sur la proposition d’une « grille des alternatives » permettant, tous secteurs confondus, d’établir des critères pour les repérer ou orienter leur développement. « C’était l’esprit du temps, comme l’a écrit la Fédération en 2016 dans son rapport général d’activités à l’issue de son plan quinquennal en éducation permanente. Nous pensions traverser des crises, alors que nous assistions à un changement de régime. […] Le parallèle avec les pseudo-crises pétrolières des années 70 est frappant. Nous pensions, avec d’autres, pouvoir saisir l’opportunité de la crise pour remettre en cause la croissance. En fait, une transformation était à l’œuvre, dont la finalité était, justement, le balayage de toute forme de résistance, d’alternative, et même de régulation. » Aujourd’hui, même si piloter les actions locales en fonction de critères de changement de la société reste indispensable, il l’est tout autant de participer à la construction d’une vision stratégique dans laquelle ces actions s’inscrivent. C’était déjà vrai en 2011, mais c’est devenu maintenant évident pour davantage de personnes qui s’informent, réfléchissent et se parlent : notre organisation sociale est déterminée par un plan. Nous avons besoin d’un autre plan pour la transformer dans le sens de la justice. Interrogé dans ces pages par Marinette Mormont, Michel Roland (voir p.43) évoque la théorie des îlots. « La mer monte (le capitalisme), dit-il, mais il reste des îlots. » Je ne pense pas qu’il soit possible de seulement regarder monter la mer. Le capitalisme n’est pas un phénomène naturel. Pour garder l’enthousiasme indispensable à une vie digne, il est nécessaire de comprendre pourquoi ça monte, mais encore d’avoir et de partager une petite ou grande idée de ce qui pourrait hâter la décrue. Nous sommes donc bien dans la ligne du dossier de 2011. Nous prenons les choses dans l’autre sens, en insistant sur les stratégies. Et, s’agissant de préparer notre congrès de novembre, nous nous concentrons sur le secteur de l’aide et des soins pour alimenter la construction de la vision future de la Fédération des maisons médicales.

Documents joints

1. «Les nouvelles politiques sociales de la Banque mondiale: le cas des pensions», in Revue internationale des sciences sociales, n°170, 2001/4.
2. « La restructuration des Etats-providence : sentier de dépendance ou tournant néo-libéral ? Une interprétation néo-institutionnaliste », in Recherches sociologiques, 2000, vol. 31, n°2.
3. La notion de path dependency est empruntée aux travaux de l’historien de l’économie Paul David. Elle met en évidence le fait qu’une décision optimale prise à un moment peut exercer sur le long terme des dépendances et des contraintes entraînant des eff ets sub-optimaux. L’exemple-type est celui des claviers d’ordinateur conçus comme ceux des machines à écrire mécaniques : l’écart entre les touches empêchait les barres de lettre de se coincer.
4. G. Donnadieu, D. Durand, D. Neel, E. Nunez, L. Saint-Paul, L’Approche systémique : de quoi s’agit-il ? Synthèse des travaux du Groupe AFSCET, Diff usion de la pensée systémique. Consultation en ligne.
5. A. Boutaud, Ph. Jury, La transition, entre théorie et pratique. Du transition management aux initiatives de transition-résilience, Communauté urbaine de Lyon (DPDP), avril 2012.
6. H. Carton, P. Servigne, R. Stevens, Faut-il sauver le concept de résilience ? Momentum institut, 2013.
7. P.-M. Boulanger, « La ‘perspective multi-niveaux’ sur et la gouvernance de la transition écologique », conférence, Etopia, 2012.