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De Bismarck aux benchmarks : enjeux d’un label

21 octobre 2014
Christian Legrève

Animateur à l’intergroupe liégeois et responsable du service éducation permanente de la Fédération des maisons médicales.

Christian Legrève - 21 octobre 2014

Depuis très longtemps, l’idée d’un label maison médicale circule. Et, depuis le début, cette idée suscite des réactions extrêmement ambivalentes. La nécessité d’un label semble, à la fois, une évidence, une nécessité absolue ; et un immense danger. Le mot utilisé n’est pas pour rien dans les réticences que provoque cette perspective. Le mot label évoque la standardisation, la normalisation, la reproduction en série, la perte de liberté, de créativité.


Wikipédia parle de ‘système de valorisation d’un produit qui garantit au consommateur que celui-ci respecte certains critères (qualitatifs, environnementaux, sociaux…)’. On est dans le champ de l’économie de marché, de la production et de la consommation. Personne ne perd de vue le sens du mot anglais originel, ni que ‘Afin d’être repérable, le label se matérialise par des signes distinctifs (nom, pictogramme…)’. Mais mon dictionnaire en ligne élargit la perspective en parlant d’une ‘marque spéciale introduite par une organisation professionnelle pour identifier et pour garantir l’origine et un niveau de qualité’. Beaucoup plus acceptable ! La généralisation des démarches de labellisation est bien représentative de la percée de l’approche qualité dans le champ public et non-marchand, de cette contamination souvent analysée comme une invasion, comme une menace [1].

Pourtant, malgré les réticences, la nécessité d’un label partagée. D’abord par nos partenaires. Je rencontre souvent des gens pour qui il est évident que l’appellation maison médicale est protégée. Je pense que ça tient aussi à cette identité d’initiatives privées d’intérêt public que nous affirmons. Notre mission de santé publique, notre immersion dans l’appareil public de la santé induit l’idée d’un contrôle sur notre action. Et un autre spectre pourrait apparaître là, celui d’une bureaucratie toute puissante qui déterminerait la norme. Mais ce spectre est plus folklorique que réel. S’ils l’ont jamais eu, ça fait belle lurette que les pouvoirs publics n’ont plus, dans notre pays, les moyens d’exercer une véritable mission de contrôle et d’orientation sur les nombreuses associations qui ont pris le relais de leur action.

Parce que, bien sûr, l’apparition des labels marque aussi le passage d’une norme imposée à une norme autoproduite. En ça, elle est aussi déterminée par l’estompement de la norme entre privé et public, et le délitement des fonctions de l’état.

Pourtant, l’idée d’une norme construite avec les pairs est inscrite depuis les origines dans l’organisation des pratiques des soins, comme le raconte Carl Havelange [2] « Bref aperçu des progrès du mouvement associatif à partir de la seconde moitié du XIXe siècle : il révèle les forces nouvelles qui animent la corporation [des médecins ndla]. Il existe désormais entre l’Etat, la société et le monde des praticiens, des institutions intermédiaires qui agissent comme les représentants officiels de la profession. Quelles que soient les circonstances et le degré des engagements individuels, le chiffre élevé des adhésions est témoin du poids moral de l’association, à la fois comme facteur de cohésion interne et comme manière de s’affirmer par rapport à l’extérieur »

C’est bien à ce point d’articulation entre financement public et pratique privée ou associative que se situent les enjeux de la définition d’une norme, d’un label de qualité. Et le cas des maisons médicales rejoint parfaitement celui d’autres fonctions : l’insertion professionnelle, la sécurité, les transports en commun, la fourniture d’eau et d’énergies, pour ne citer que quelques exemples. A l’heure où l’Etat se désengage, il semble plus que jamais nécessaire de définir la qualité des opérateurs pour prévenir le risque d’un dérapage vers le service à moindre coût. On le sait, on le voit, la marchandisation des soins de santé est devenue une réalité. Et j’utilise ici le terme marchandisation en-dehors de tout jugement idéologique, comme « l’extension des domaines de ce qu’on peut acheter et vendre sur les marchés, la transformation de tous les échanges non marchands (santé, culture, etc.) en marchandise classique ».

Voilà pour l’enjeu externe. Mais, comme le rapporte Carl Havelange, il est lié à un enjeu interne de cohésion. Sauf à penser que nous sommes, par principe, les seuls dépositaires légitimes d’une mission de mise en œuvre de soins de santé de premier échelon, il est nécessaire de définir ce qui nous est commun et ce qui qui nous distingue d’autres opérateurs. Il faut aussi reconnaître que certaines pratiques nous semblent condamnables ou à éviter, mais que nous manquons de moyens légitimes pour les faire changer, et dépasser le jugement arbitraire. Enfin, la plupart des enjeux de la santé ayant, comme les autres, une dimension mondiale, une démarche de labellisation doit aussi permettre des convergences susceptibles d’influencer leur évolution.

Le sourire de la crémière

Les moyens pour définir et mettre en œuvre un label sont divers, et sont déterminés par l’analyse des enjeux qui viennent d’être évoqués. On peut recourir à l’interrogation d’un panel de consommateurs sur divers critères, à l’étude et l’évaluation technique, scientifique ou documentaire d’une candidature sur base d’un cahier des charges défini par des experts, à la délibération de jurys ou de commissions spécialisés, à l’audit documentaire et la certification par un organisme certificateur indépendant. Chacune de ces modalités répond à des choix stratégiques et idéologiques, à la prise en compte et la priorisation de différents points de vue, et conduira à des résultats bien différents. La démarche de labellisation elle-même impactera fortement les relations entre les acteurs concernés. La labellisation est tout aussi déterminante que le label.

Le mouvement des maisons médicales s’est toujours positionné en tension entre des tendances contradictoires. Si on trace deux axes qui se croisent, l’un allant du pragmatisme à l’utopie, l’autre de la cohésion à la diversité, je pense que nous tentons de nous situer à l’intersection, au point de l’impossible équilibre. Ni réseau de groupes alternatifs radicaux autonomes, ni réseau de pratiques de soin de qualité indépendantes, ni groupement de défense d’intérêts, ni mouvement politique radical. C’est-à-dire, aucune de ces choses seulement, mais toutes ces choses à la fois. Et le sourire de la crémière !


C’est pour toutes ces raisons que nous avons besoin de définir un label. Et c’est du fait de leurs contradictions que la démarche ne va pas de soi. On doit regarder les rapports entre ces termes contradictoires dans une perspective temporelle. Il s’agit d’une dynamique qui évolue. C’est ce que faisait Luc Carton au colloque des maisons médicales en 2000 [3] en analysant l’histoire du mouvement des maisons médicales sous l’angle du passage « de l’instituant à l’institué ». En sociologie, on considère que l’institution est la cristallisation (institué) d’un rapport de forces (instituant). Généralement un groupe en domine un autre et l’origine de cette domination est occultée. Le rôle de l’analyste est de mettre en place un analyseur, dispositif ou événement, qui va forcer l’institution à prendre conscience de ses contradictions. On peut voir la démarche de labellisation comme un de ces « analyseurs », comme un dispositif qui force l’institution « Fédération des maisons médicales » à prendre conscience de ses contradictions et à les travailler. Et le passage de l’instituant à l’institué est un cycle de création permanent. À chaque étape, il importe d’en prendre conscience, ainsi que de la place qu’on prend dans cette dynamique.

La théorisation de l’économie sociale offre aussi un point de vue sur la labellisation. La fonction d’innovation sociale y est décrite comme une des caractéristiques fondamentales du secteur de l’économie sociale [4]. Celle-ci se développe en formulant des réponses nouvelles à des besoins sociaux non rencontrés par la force publique. Cette capacité d’innovation doit être entretenue en cultivant le travail à la marge du cadre, la créativité, l’autonomie, la prise en compte des besoins, la recherche-action. Mais à terme, ces expériences ont vocation à être traduites dans un cadre, éventuellement public. L’économie sociale fait donc évoluer l’organisation sociale. A ce titre, il semble évident qu’une démarche de labellisation constitue une expérience fondatrice de sens. Labelliser, c’est formaliser une expérience novatrice, c’est définir une norme nouvelle à partir d’une innovation.

La labellisation n’est donc pas une réponse à une dérive ou le signe d’une faillite, l’annonce d’un épuisement ou d’une disparition du désir. Elle marque, au contraire, un « Désir d’agencer le groupe au-delà des formes acquises, de le pousser sur le chemin d’une expérimentation qui épouserait conjointement les signes et les forces rencontrées. Autrement dit, désir de fabriquer un territoire où se déploieraient et se cultiveraient à la fois une sensibilité aux mutations qui le parcourent, une agilité dans les capacités à « nous penser » et un art du bricolage dans nos manières de faire » . Elle est une étape annoncée et incontournable dans l’évolution d’un mouvement, la condition d’expérimentations futures.

MAIS

Pas d’angélisme ! La labellisation ne réussit cette synthèse dialectique que si elle est menée selon un processus qui organise la controverse. Le processus de labellisation des maisons médicales est une démarche de construction du sens. Elle ne peut se mettre en œuvre sans confronter les points de vue divergents. C’est sur ce point que doit se concentrer l’expertise. Le monde de la santé publique produit des normes scientifiquement construites, validées pas des outils statistiques. Le type de dispositif qui permet de construire collectivement une norme à partir de l’élucidation critique de l’expérience est d’une autre nature.


[1Lire, par exemple, La qualité va-t-elle nous encercler ? ; Bernard De Backer, sociologue, chargé de recherche au Conseil bruxellois de coordination sociopolitique ; in La Vigilante n°11 (lettre d’information de la cellule études de l’Association paritaire pour l’emploi et la Formation (APEF asbl), juin 2004

[4On peut lire, notamment, les travaux de Marthe Nyssens, docteur en sciences économiques, Institut de recherches économiques et sociales de l’UCL.