D’un niveau l’autre

L’approche globale de la santé et de tous ses déterminants est affaire d’intégration horizontale intersectorielle, mais, dans une Europe des régions, où le centralisme d’Etat n’est plus la norme de l’organisation publique, où cohabitent des états (con)fédéraux, où certains états se restructurent, ou se déstructurent, c’est aussi une affaire d’intégration verticale des niveaux de l’action publique.

Cette transversalité, il convient de l’inscrire dans la plomberie institutionnelle de l’action publique. Et, en plus, dans une installation de plomberie qui change. On ajoute des appartements, on relie des immeubles, on ajoute des radiateurs, on crée des kots, des lofts. Forcément, on oublie des baignoires qui débordent et des chasses d’eau qui fuient, on n’a pas toujours la pression qu’il faudrait à chaque étage. Nous avons appris, au colloque international Mons 2008, que ça s’appelait la gouvernance multi-niveaux ! Alain Poirier¹ a essayé, à partir de l’exemple québécois, d’éclairer des principes de cette articulation. Bien entendu, l’enjeu et la principale difficulté, c’est la subsidiarité. C’est de donner à chaque niveau le rôle adéquat, selon ses compétences et ses moyens, en complémentarité avec les autres. Et de faciliter l’articulation, le passage de l’un à l’autre, sans y dépenser toutes les ressources du système. La rencontre de cet enjeu dépend à l’évidence de la cohérence des principes et de la cohésion entre acteurs. Il faut une volonté politique forte, fondée sur une vision commune. Vu de Belgique au sein de l’Europe début 2010, ça paraît difficile. Mais l’histoire avance. Une démarche comme celle sur une loi-santé semble pouvoir favoriser un accord politique au niveau national sur des objectifs et des stratégies qui rencontrent un très large consensus scientifique. Ce cadre national, j’ose ce mot obscène, puisque, en fin de compte, l’état belge existe bel et bien ; ce cadre national est peut-être l’échelon manquant entre des cadres européens, des initiatives régionales et des dynamiques locales aux références largement communes. Déclaration sur la santé mentale pour l’Europe Relever les défis, trouver des solutions La conférence dite d’Helsinki réunissait début 2005 les ministres de la Santé des États membres de la Région européenne de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), en présence du commissaire européen pour la Santé et la Protection des consommateurs, conjointement avec le directeur régional de l’OMS pour l’Europe, dans le cadre de la Conférence ministérielle de l’OMS sur la santé mentale. Cette conférence est le point de départ d’une série de démarches des États, comme l’actuelle réforme belge. On y trouve beaucoup d’éléments qui, mis à part la restriction à la thématique santé mentale, sont constitutifs d’une démarche publique telle que nous l’étudions ici pour la santé en général. En préambule, les participants reconnaissent que « la santé mentale et le bien-être mental sont des conditions fondamentales à la qualité de la vie et à la productivité des individus, des familles, des populations et des nations, et confèrent un sens à notre existence tout en nous permettant d’être des citoyens à la fois créatifs et actifs ». La conférence estime, en outre, que « l’objectif essentiel des actions menées dans le domaine de la santé mentale est d’améliorer le bien-être et le fonctionnement des populations en mettant en évidence leurs points forts et leurs ressources, en accroissant leur résilience et en stimulant les facteurs de protection externes ». Priorités Parmi celles définies par la conférence :

• « mieux faire comprendre l’importance du bien-être mental ;
• lutter collectivement contre la stigmatisation, la discrimination et l’inégalité, et responsabiliser et soutenir les personnes atteintes de problèmes de santé mentale et leur famille de manière à ce qu’elles puissent participer activement à ce processus ;
• concevoir et mettre en oeuvre des systèmes de santé mentale complets, intégrés et efficaces englobant la promotion, la prévention, le traitement, la réadaptation, les soins et la réinsertion sociale ».

Actions La conférence estime que, « la santé mentale étant une composante centrale du capital humain, social et économique des nations, elle doit donc être considérée comme une partie intégrante et essentielle d’autres domaines d’intérêt public tels que les droits de l’homme, l’aide sociale, l’éducation et l’emploi. » [ ] « … Ces politiques, dont l’objectif est le bienêtre mental et l’intégration sociale des personnes atteintes de problèmes de santé mentale, nécessitent des actions dans les domaines suivants :

• tenir compte des répercussions potentielles de l’ensemble des politiques d’intérêt public sur la santé mentale, et particulièrement leur impact sur les groupes vulnérables, tout en démontrant le rôle central de la santé mentale dans l’édification d’une société en bonne santé, ouverte à tous et productive ;
• mettre en place une collaboration, une coordination et une volonté politique entre les régions, les pays, les secteurs de la société et les organismes compétents de manière à influencer la santé mentale et l’intégration sociale des individus et de leur famille, de certains groupes à risque et des populations ».

Responsabilités Les ministres de la Santé des États membres de la Région européenne de l’OMS, s’engagent « à soutenir la mise en œuvre des mesures suivantes, dans le respect des politiques et des structures constitutionnelles de nos pays respectifs, et en fonction du contexte et des besoins nationaux et sous-nationaux, et des ressources disponibles à ces niveaux :

• coordonner, à l’intérieur du Gouvernement, les responsabilités en matière de formulation, de diffusion et de mise en œuvre des politiques et de la législation dans le domaine de la santé mentale ;
• évaluer les effets des actions menées par les pouvoirs publics sur la santé mentale ;
• promouvoir la santé mentale dans le monde de l’enseignement et du travail, dans la société et dans d’autres contextes en développant la collaboration entre les instances responsables de la santé et d’autres secteurs concernés ;
• empêcher l’apparition de facteurs de risque là où ils se trouvent, notamment en favorisant le développement d’un milieu professionnel propice à la santé mentale, et en appuyant la mise en place d’aides et de conseils sur le lieu de travail ou, une fois le processus de guérison terminé, le retour à la vie professionnelle dans les plus brefs délais ;
• œuvrer à la prévention du suicide et à la lutte contre les causes du stress mettant en danger la santé mentale, de la violence, de la dépression, de l’anxiété et des troubles liés à l’utilisation d’alcool et d’autres substances psycho-actives ».

Ils s’engagent à apporter leur soutien « aux organisations non gouvernementales actives dans le domaine de la santé mentale et encouragent la création d’organisations non gouvernementales et d’organisations d’usagers de services de santé mentale ». Ils sont particulièrement favorables aux organisations actives dans le domaine suivant : « élaboration de programmes visant à améliorer l’exercice de la parentalité, l’éducation et la tolérance, et à lutter contre les troubles liés à l’utilisation d’alcool et d’autres substances psycho-actives, la violence et la criminalité ». Ils « prient le directeur régional de l’OMS pour l’Europe de prendre des mesures dans les domaines suivants :

• Élaboration de politiques et de services ;
• Appuyer les gouvernements en offrant l’expertise nécessaire pour soutenir une réforme de la santé mentale par la mise en oeuvre de politiques efficaces incluant la mise en place d’une législation, la création de services, la promotion de la santé mentale et la prévention des troubles mentaux ».

On voit que le niveau européen peut donc être le lieu de concertation des politiques nationales, et de formulation de principes propres à les réorienter. On voit aussi que, contrairement aux idées reçues, cette concertation peut servir de moteur à de véritables changements. Dans le domaine de la santé mentale, la mobilisation des acteurs de l’ambulatoire a permis de conduire les différents niveaux de pouvoir concernés en Belgique à s’accorder sur une réforme, toute imparfaite qu’elle soit. L’Observatoire de santé du Hainaut² : La santé pour mieux vivre « L’Observatoire de la Santé du Hainaut (OSH) mène des actions pour promouvoir la santé des habitants de la Province. La promotion de la santé contribue à donner aux populations les moyens d’assurer un plus grand contrôle sur leur santé et d’améliorer celle-ci. Cette démarche est efficace quand elle associe les indispensables actions d’information du public avec un travail de longue haleine sur les conditions et milieux de vie. C’est dire si la promotion de la santé est l’affaire de toutes et de tous : autorités locales, communauté éducative, secteur de la santé, mondes du travail et associatif, familles. Ce sont des partenaires naturels pour l’OSH. La province de Hainaut, à travers l’Observatoire de la santé du Hainaut met à leur disposition des données épidémiologiques, un appui méthodologique et des outils d’intervention et de communication. Elle propose aussi des formations et l’accès à un centre de documentation ». Une action de santé publique Les activités de l’OSH s’inscrivent dans le champ de la santé publique et plus particulièrement dans celui de la promotion de la santé. L’OSH produit des informations sur l’état de santé de la population et mène en partenariat des actions de promotion de la santé. Celles-ci permettent d’accroître les chances de maintien et de développement de la santé pour tous les habitants. La lutte contre les inégalités de santé sous-tend ces actions. Les actions et les programmes sont menés en proximité avec les citoyens, les associations, les pouvoirs communaux, les professionnels de santé et de l’éducation, les travailleurs sociaux, etc. Une optique de santé globale est privilégiée, celle préconisée par l’Organisation mondiale de la santé. Un plan triennal d’action L’OSH a une mission de service public déclinée dans la Déclaration de politique générale de la Province. Les moyens que la province peut consacrer à la promotion de la santé sont cependant limités. Ils sont utilisés de manière ciblée vers des thématiques et des modes d’interventions les plus porteurs de changement. Voilà pourquoi en 2007, le Conseil provincial a validé un plan d’action triennal en matière de promotion de la santé. La diminution des inégalités sociales de santé est la priorité transversale de ce plan, d’une part en assurant une accessibilité des services et des informations à tous les groupes de population, et d’autre part en veillant à ce que les actions collectives et structurelles tiennent compte prioritairement des besoins des groupes sociaux défavorisés. Ce plan d’action 2007-2009 peut être consulté sur le site de l’OSH. Soutien aux acteurs et aux dynamiques locales intersectorielles, documentation des processus, formation, mise en œuvre du recueil et de la diffusion d’informations, le tout en lien et en référence aux modèles internationalement validés. Une structure infra-nationale qui joue pleinement son rôle d’articulation. Mais vers quel niveau supérieur ? L’OSH s’intègre peu à peu dans un observatoire wallon dont nous vous parlons plus loin, mais cette intégration porte sur les seuls aspects épidémiologiques et cherche encore ses ressources. De plus, on ne peut s’empêcher de penser qu’une telle répartition territoriale des dispositifs est incomplète. Plate-forme intersectorielle sud entre Sambre et Meuse³ « La plate-forme intersectorielle est un projet issu d’une analyse faite par différentes institutions qui interviennent sur le territoire du sud de l’entre Sambre et Meuse : la qualité de vie des personnes est influencée par de multiples déterminants propres à plusieurs secteurs : environnemental, social, économique et culturel. L’efficacité des projets locaux voulant intervenir pour améliorer cette qualité de vie est conditionnée par une meilleure collaboration entre les acteurs issus de ces différents secteurs, une démarche encore peu courante. Ces mêmes institutions ont décidé de réagir et de proposer la mise en place d’une plate-forme intersectorielle ». Définition « Cette plate-forme est définie comme un lieu privilégié de rencontres et d’échanges pour les institutions et organismes issus de différents secteurs (économique, culturel, social et environnemental) et qui désirent travailler sur le développement local et sur l’amélioration de la santé et du bien-être de la population du sud de l’entre Sambre et Meuse. Les membres de cette plate-forme se reconnaissent mutuellement des compétences et une capacité d’influence. La plate-forme fait ainsi apparaître les complémentarités entre ses membres et favorise la communication et leur aptitude à agir ensemble. Elle devient ainsi un outil pouvant générer réflexions et actions pour le développement et la revitalisation du territoire couvert ». Objectifs « Les objectifs de la plate-forme intersectorielle sont ainsi :

• d’identifier des acteurs locaux issus de différents secteurs ;
• de donner une plus grande visibilité et accessibilité à l’information et aux ressources existantes ;
• de fédérer des acteurs locaux dont les actions ont un impact sur la santé et sur la qualité de vie des citoyens de leur territoire ;
• de développer un effet « caisse de résonance » pour les activités organisées par les différents secteurs : visibilité et reconnaissance à plus grande échelle, meilleure diffusion de l’information, association positive à une démarche symbolisant le dynamisme, la collaboration et la mobilisation d’une région ;
• de réaliser des économies d’échelle par la mutualisation des ressources et des compétences.

Les moyens que la plate forme va développer pour atteindre ces objectifs sont :

• la mise en commun des ressources, des connaissances et de l’expertise de chaque secteur, afin de construire une vision globale des problématiques qui les intéressent ;
• la mise en place de projets ou d’interventions basés sur cette vision globale et intersectorielle ;
• la connexion entre réseaux, via l’appartenance des membres de la plate forme à différents réseaux existants ;
• la mise à disposition des capacités et des moyens permettant d’agir sur des problèmes complexes qui ne peuvent être résolus par un seul secteur ;
• le développement, par le maillage des institutions, d’une capacité de réaction et de mobilisation rapide permettant, par exemple, de réagir à des situations « urgentes », de se placer au mieux sur différents appels à projets … ».

Proximité avec les acteurs et les publics, relais des actions nationales, mobilisation des ressources sur le territoire. Le niveau local, en de nombreux endroits, est prêt à jouer son rôle spécifique dans une politique de santé transversale. A ce niveau, cette nécessité ne fait pas de doute. Si on osait, on dirait qu’elle crève les yeux.

Documents joints

1. Alain Poirier, directeur national de Santé publique et sous-ministre adjoint, Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, La gouvernance multiniveaux et l’amélioration de la santé de la population, Des stratégies pour agir efficacement sur les déterminants de la santé ; http:// www.mons2008.info/ files/actes/ Poirier_03.pdf
2. http:// www.hainaut.be/ sante/osh
3. Extrait de la charte de la plate-forme.