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La Belgique a demandé des bras, ce sont des hommes qui sont venus

n° 29 - juillet 2004

40 ans d’immigration marocaine en Belgique...

Pour les plus jeunes d’entre nous, ils ont toujours été là. « Ils », ce sont les Marocains, dont beaucoup sont maintenant des belges à part entière, que nous côtoyons tous les jours au travail, dans les magasins, dans les media, sur la scène des manifestations artistiques et, plus récemment, dans l’arène politique. Cela ne fait pourtant que quelques dizaines d’années qu’ils sont des nôtres.

C’est en effet le 17 février 1964 que fut signée, dans l’indifférence générale, la convention belgo-marocaine relative à l’occupation de travailleurs marocains. Date symbolique que l’Espace mémorial de l’immigration marocaine (EMIM) vient de fêter dignement. L’événement a fourni l’occasion d’une réflexion sur santé des marocains et ex-marocains en Belgique. Une réflexion bien tardive car il s’avère que peu a été fait sur la question.

Le Forum santé de l’EMIM qui s’est tenu en mars de cette année s’est bien sûr intéressé à la situation des premiers arrivants (une situation que résume fort bien le titre du forum : « la Belgique demandait des bras, ce sont des hommes qui sont venus… »), mais a surtout développé les problématiques actuelles et futures : faut-il une politique de santé pour les immigrés, et si oui laquelle ? Y a-il des différences de santé entre les personnes d’origine étrangères et celles qui le sont moins (après tout, la majorité des belges vient d’ailleurs) ? Que nous disent ces différences ? Que faire, que savoir, que projeter pour une rencontre « en santé » de cultures différentes ?

C’est autour de ces questions qu’ont tourné exposés et débats de ce forum santé dont nous vous convions à lire les moments forts dans la première partie de notre cahier, qui se poursuit par divers articles poursuivant plus loin la réflexion.


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CAHIER LA BELGIQUE A DEMANDÉ DES BRAS CE SONT DES HOMMES 40 ans d’immigration QUI SONT VENUS... marocaine en Belgique Santé conjuguée - juillet 2004 - n° 29 CE SONT DES HOMMES QUI SONT VENUS... 17 CAHIER 18 Santé conjuguée - juillet 2004 - n° 29 CE SONT DES HOMMES QUI SONT VENUS... Dans son roman Les échelles du levant, Amin Maalouf fait dire à l’un de ses personnages : « L’avenir est fait de nos nostalgies ». A y réfléchir, cette belle sentence dérange : non, ce n’est pas de nostalgies, mais de la victoire sur les nostalgies que se construit le futur. Sans doute est-ce cette volonté qui a présidé à la commémoration des quarante ans de présence marocaine en Belgique. C’est en effet le 17 février 1964 que fut signé l’accord bilatéral belgo-marocain de recrutement de main-d’œuvre. Orchestrées par l’Espace mémorial de l’immigration marocaine (EMIM), diverses manifestations ont ponctué l’événement. L’hommage rendu à la première génération a été l’occasion de faire le point sur ce qui a été réalisé, et surtout sur ce qui reste à réaliser pour la santé des personnes venues d’ailleurs, lors d’un Forum santé qui s’est tenu le 19 mars dernier à Bruxelles. Nous vous en présentons les moments forts dans la première partie de ce cahier, que compléteront quelques textes abordant des aspects que le Forum n’avait pu développer. Traumatisme, maladie et sécurité sociale Pierre Grippa, médecin généraliste à la maison médicale à Forest Quand la souffrance psychologique explose à l’occasion d’un traumatisme mineur. Immigration et psychopathologie : pour une clinique créatrice Ali Aouattah, docteur en psychologie, psychologue au centre D’Ici et D’Ailleurs La relation thérapeutique s’appuie sur des implicites culturels partagés... ce qui est loin d’être le cas le plus fréquent. Le forum santé de l’EMIM page 23 « La Belgique a demandé des bras, ce sont des hommes qui sont venus… » Mot de bienvenue par Myriam Amrani, sociologue, membre du conseil d’administration de l’Espace mémorial de l’immigration marocaine page 24 Quelle politique de santé pour quarante ans d’immigration marocaine ? Pierre Drielsma, médecin généraliste au centre de santé Bautista van Schowen Dans la foulée de la convention, le constat du peu d’enthousiasme mis au service de la santé des populations invitées... La Convention belgo-marocaine du 17 février 1964 et le problème de la santé Anne Frennet-De Keyser, doctorante en histoire de l’immigration marocaine à l’université libre de Bruxelles La santé était vraiment le dernier souci de la convention belgo-marocaine de 1964. page 28 page 31 page 36 page 41 Le corps dans la société arabo-musulmane : de la libération du péché originel à la protection et au contrôle social Mejed Hamzaoui, sociologue, Institut du travail,université libre de Bruxelles Pour mieux se comprendre, un bref historique de la conception du corps dans les sociétés arabo-musulmanes. Santé conjuguée - juillet 2004 - n° 29 19 CAHIER page 47 La plainte dans tous ses états : l’anthropologie en médecine familiale Louis Ferrant, médecin généraliste au centre de santé de Cureghem et assistant à l’universiteit van Antwerpen L’histoire d’un soignat qui refuse de se laisser noyer sous des plaintes incompréhensibles. Nous ne publions ici qu’un résumé de l’intervention du docteur Ferrant dont vous avez pu lire le texte intégral dans Santé conjuguée numéro 7. page 48 Quelques données épidémiologiques Myriam De Spiegelaere, sociologue, directrice scientifique, Observatoire de la santé et du social de Bruxelles Des réponses chiffrées à la question : y a-t-il des différences de santé (et lesquelles) entre belges et personnes immigrées. Le Forum a été l’occasion de discussions lors de trois ateliers. Ateliers page 55 page 55 page 60 page 61 Atelier culture et santé, médiation interculturelle, ethnopsychiatrie Importance et limites du « culturel » Animation et notes du débat : Nadège Stradiottot L’animation santé en milieu interculturel Marianne Flament, Cultures et Santé - Promosanté asbl La médiation interculturelle en milieu hospitalier page 56 Zohra Chbaral, sociologue, Cellule médiation interculturelle, service public fédéral – Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et environnement L’avis d’un soignant Dominique Vossen, psychiatre Pistes de réflexions des participants de l’atelier Atelier médecine générale, plannings familiaux, Office de la naissance et de l’enfance page 62 page 62 page 63 page 63 page 65 page 66 La rencontre de l’autre Animation et notes du débat : Pierre Grippa Vignettes cliniques Emmanuelle Berquin, médecin généraliste à la maison médicale Antenne Tournesol En maisons médicales Martine Thomas, médecin généraliste à la maison médicale à Forest Au planning des Marolles Naïma Akhamlich, assistante sociale L’Office de la naissance et de l’enfance Marie Ryckmans, infirmière Discussion Santé conjuguée - juillet 2004 - n° 29 20 CE SONT DES HOMMES QUI SONT VENUS... page 67 page 69 Atelier politique de santé Passeur de monde Animateur-modérateur : Bernard Devos - Pierre Drielsma - Hamida Chikhi Synthèse des notes de l’atelier : Axel Hoffman Conclusion du Forum Myriam Amrani, sociologue, membre du conseil d’adminstration de l’Espace mémorial de l’immigration marocaine Du constat de carence aux perspectives d’avenir. Le livre de Fatma Fatma Bentmime Sa vie est un roman dans lequel nombre de personnes immigrées se reconnaîtront. Elle en a fait un livre à la fois simple et poignant dont nous vous présentons un extrait significatif de l’incompréhension du corps médical. Les immigrés vieillissent aussi Zakia Khattabi, licencée en travail sociale, collaboratrice au Centre pour l’égalité des chances et la lutte contre le racisme Quelle politique de santé pour les personnes immigrées âgées ? D’Ici et D’Ailleurs Dominique Vossen, psychiatre, centre D’Ici et D’Ailleurs A Molenbeek, un centre de santé mentale ouvert sur cinq continents. APOMSA Bencheikh Kebir, président de l’asbl Au lendemain d’émeutes de jeunes, des parents marocains décident de prendre les choses en main. Une mission au Maroc Thierry Lahaye, service santé de la Commission communautaire française A l’occasion d’une mission exploratoire au Maroc, articulée autour de deux axes (ville et santé, santé mentale), l’auteur décrit le système de santé marocain et ses difficultés. Une mémoire pour demain Axel Hoffman, médecin généraliste à la maison médicale Norman Béthune La mémoire contre le rejet de l’autre Ici et là-bas page 70 page 72 page 75 page 82 page 83 page 92 Santé conjuguée - juillet 2004 - n° 29 21 CAHIER Espace mémorial de l’immigration marocaine Téléphone : + 32 (0) 2 217 90 37 Fax : + 32 (0) 2 2 217 90 37 Courriel : info@emim.be www.emim.be Nous étions nombreux à nous interroger sur la signification profonde de cette commémoration des quarante ans de présence marocaine en Belgique. Militants associatifs, acteurs du terrain socioculturel, artistes, étudiants, chacun avait sa petite idée sur le sens et la portée qu’il fallait donner à cet événement. Depuis 2002 et la création de l’Espace mémorial de l’immigration marocaine (EMIM), diverses rencontres préparatoires avaient déjà permis de faire un premier état des lieux sur le parcours de l’immigration marocaine en Belgique. Mais déjà, on avait pu constater combien les enjeux de la santé constituaient une sorte de point aveugle. C’est pour combler ce manque de parole et de réflexion que j’ai pris l’initiative en décembre 2003 de proposer l’organisation d’un Forum Santé sur l’immigration marocaine et cela dans le cadre plus large de la commémoration coordonnée par l’EMIM. Ce ne fut pas chose aisée. La santé, contrairement, à d’autres sujets ne fait pas l’objet d’un débat ou d’une prise de conscience spécifiquement communautaire chez les Marocains de Belgique. Les perspectives de l’intérieur font cruellement défaut. Dès lors, comment dans ce contexte construire un espace qui permette aussi de stimuler une prise de conscience ? Comment construire une réflexion qui ne soit ni la juxtaposition de la parole extérieure des praticiens de la santé ni une démarche communautariste auto-référentielle ? Répondre à ce défi ne pouvait se faire de manière définitive à cette occasion, mais doit rester pour les acteurs de terrain l’horizon de leurs efforts de longue haleine. L’une des voix intermédiaires que nous avons délibérément choisie dans ce Forum a été d’associer aux intervenants du monde de la santé les spécialistes qui par leur histoire personnelle ont également une connaissance vécue de la réalité de l’immigration. Si les enjeux pertinents nous paraissaient immenses (maladies liées au travail industriel et de la mine, question du diabète, problématique de la réticence au traitement, rapports hommes-femmes, etc.), leur traduction en thématiques de travail paraissait plus compliquée. Nous savions que les problèmes de santé avaient marqué le parcours des immigrés dès les premières heures, mais nous ne pouvions ignorer dans le même temps l’actualité encore très vive de ces questions et les douleurs physiques et morales qu’elles génèrent. Nous sentions précisément la spécificité de certaines questions sanitaires touchant les immigrés, mais nous connaissions aussi le risque de stigmatisation que font courir les approches trop particularistes, qui sont aussi souvent trop culturalistes. Nous mesurions l’importance de la rigueur de l’analyse clinique, mais nous avions le sentiment qu’il faut en matière de santé des immigrés, peut-être plus qu’ailleurs, décloisonner nos diagnostics pour mieux comprendre le rôle des inégalités sociales, des représentations du corps, de la culture, de la psychologie, etc., dans le développement des pathologies. Comme vous le découvrirez à la lecture des contributions qui ont alimenté ce premier Forum du genre, nous avons finalement opté pour une approche nuancée et multidisciplinaire. Nous avons voulu ouvrir des perspectives larges, mais rigoureuses, qui permettent de resituer la santé des immigrés d’origine marocaine dans son contexte historique, social, culturel et médical. Mais notre ambition était également de faire de ce moment particulier un moment de rencontre et d’échange. Notre souci a été de permettre à la fois une démarche informative et formative afin que, de la réflexion collective menée dans les ateliers, puisse éclore de nouvelles collaborations et peut-être demain de nouvelles approches au service du malade. Pour conclure, je voudrais adresser mes remerciements à tous les intervenants, modérateurs, animateurs, qui ont participé bénévolement, je tiens à remercier aussi chaleureusement : la salle De Marken – Rachid Barghouti – Hassan Bousetta - Asma Chounani - Jean De Winter – Jacques Morel – Herman Van Beeck pour leur précieuse collaboration. Amina Bakkali, infirmière en travail communautaire et promotion de la santé, thérapeute familiale, coordinatrice de l’accueil extra-scolaire à la ville de Bruxelles. Coordinatrice du Forum Santé. amina.bakkali@skynet.be Santé conjuguée - juillet 2004 - n° 29 22 á La Belgique a demande des bras, ce sont des hommes qui sont venus c â L fEMIM, Espace memorial de l fimmigration marocaine, commemore quarante ans de presence marocaine en Belgique. C fest en effet le 17 fevrier 1964 que fut signe l faccord bilateral belgo-marocain de recrutement de main-d f.uvre. Cette commemoration se veut globale, pluraliste et pluridisciplinaire, marquant la presence immigree dans differents secteurs d factivites, rassemblant des artistes, des personnes issues du milieu associatif, des academiciens... et ce aux dimensions de la Belgique federale et bilingue car la presence marocaine est francophone mais aussi neerlandophone. L fEMIM est une initiative d fhommes et de femmes de la societe civile qui ont voulu rendre hommage a la premiere generation ( á rendre hommage a nos aieux â), un hommage qui ne se veut pas nostalgique mais plutot une facon de faire le point sur une partie de l fhistoire. La commemoration, culturelle (theatre, concerts et musiques), scientifique (notamment dans le secteur de l fenseignement de la culture), veut aussi aborder un point de vue qui ne l fa jamais ete : celui de la sante physique et mentale. œ Sante conjuguee - juillet 2004 - n ‹ 29 CE SONT DES HOMMES QUI SONT VENUS... Par Myriam Amrani, sociologue, membre du conseil d fadministration de l fEspace memorial de l fimmigration marocaine 23 CAHIER Anne Frennet- De Keyser, doctorante en histoire de l¡¯immigration marocaine a l¡¯universite libre de Bruxelles. * P. Targosz, L¡¯accord de main-d¡¯©« uvre belgo-marocain ou la gestion inter-etatique d¡¯un flux migratoire, memoire de licence en relations internationales, UCL, 1985, p.74. Mots cles : cultures et sante . politique de sante. 24 La Convention belgo-marocaine du 17 fevrier 1964 et le probleme de la sante ¡Û¡Û¡Û¡Û La sante etait vraiment le dernier souci de la convention belgo-marocaine de La Convention belgo-marocaine La Convention belgo-marocaine ne dit pratiquement rien sur la sante du travailleur migrant, si ce n¡¯est¡¦ qu¡¯il doit etre en bonne sante ! Cette main-d¡¯©« uvre represente uniquement une force de travail et doit etre ¡ì parfaitement saine et apte aux exigences de l¡¯economie ¡í*. Art.3 de la Convention belgo-marocaine : ¡ì ¡¦ la selection se fera sur base des elements suivants : a) Les candidats ne pourront etre ages de moins de vingt ans et de plus de trente-cinq ans au moment du recrutement, c¡¯est-a-dire au moment ou ils signent le premier contrat de travail. L¡¯age maximum pourra etre porte a quarante ans lorsqu¡¯il s¡¯agit de travailleurs dument qualifies. b) Ils devront jouir d¡¯une bonne sante. Un premier examen medical sera effectue par des medecins designes par le Gouvernement marocain. Cet examen medical comportera l¡¯examen general des candidats. Une fiche medicale conforme au modele annexe a la presente Convention est etablie pour chaque candidat reconnu apte. Elle portera notamment la photo du candidat. Les frais de cet examen medical sont a la charge du Gouvernement marocain. Les autres examens medicaux sont effectues par des medecins designes par les autorites consulaires de la Belgique. Les frais de ces examens sont a la charge des employeurs belges¡¦ Ces examens sont effectues de facon a permettre au travailleur convoque de rentrer chez lui le jour meme des examens. c) La selection professionnelle des candidats sera operee compte tenu des conditions specifiees dans les offres et sur base, soit des aptitudes physiques, soit du passe professionnel des candidats, soit de certificats relatifs a la formation qu¡¯ils ont acquise¡¦ ¡í. L¡¯examen de controle se fait a Casablanca ou a Oujda selon les criteres du Bureau international du travail, avec radiographies et analyses, aux 1964... ¡Û ¡Û ¡Û ¡Û ¡Û ¡Û ¡Û ¡Û ¡Û ¡Û ¡Û ¡Û ¡Û ¡Û ¡Û ¡Û ¡Û ¡Û ¡Û ¡Û ¡Û ¡Û ¡Û Apres la seconde guerre mondiale, la Belgique a besoin de mineurs etrangers pour gagner la fameuse ¡ì bataille du charbon ¡í. Les autorites belges veulent recruter en priorite des mineurs belges, mais les vocations sont rares¡¦ Ce besoin en mineurs de fond se double d¡¯un probleme de demographie. Le rapport Sauvy de 1962 a mis en evidence le vieillissement de la Wallonie, d¡¯ou le recours a une immigration familiale. Le travailleur etranger est invite a s¡¯installer avec sa famille, pour qu¡¯il se fixe durablement, et a s¡¯integrer a la societe belge. La Convention belgo-marocaine du 17 fevrier 1964 relative a l¡¯occupation de travailleurs marocains en Belgique passe pratiquement inapercue a l¡¯epoque mais contribuera a faconner de maniere durable le visage de la Belgique. Il faut faire remarquer que cette Convention belgo-marocaine n¡¯est qu¡¯un accord ¡ì cadre ¡í, qui sera complete sur le plan pratique en 1968 par la signature d¡¯une convention de securite sociale (notamment en matiere de maladies professionnelles). Sante conjuguee - juillet 2004 - n¡Æ 29 frais des employeurs belges. Si necessaire, l faide d fexperts marocains en maladies professionnelles peut etre demandee. Un troisieme controle medical se fera avant la mise au travail du mineur de fond (art.10 de la Convention belgo-marocaine). Il faut faire remarquer que depuis la signature de la Convention belgo-marocaine, la preselection se fait par le ministere marocain du Travail en fonction de la situation de l femploi dans les differentes regions du Maroc. Art.9 : les entreprises doivent á adapter graduellement les travailleurs aux travaux qu fils auront a executer. â Art.19 : la nourriture devra etre conforme autant que possible aux habitudes alimentaires des travailleurs. Art.20 : une preparation suffisante devra etre prevue pour le travail de fond. L finitiation sera faite par la Federation charbonniere de Belgique (FEDECHAR). Art.21 : les dortoirs doivent etre chauffes ; le travailleur doit disposer d fune armoire et d fun lit avec matelas (paille exclue). Art.22 : le travailleur reconnu inapte pour le travail de fond peut etre replace dans un autre secteur d factivite ou rapatrie a Casablanca aux frais du charbonnage employeur. Les contrats á type â Les contrats á type â annexes a la Convention belgo-marocaine et surtout le contrat á type â du mineur de fond peuvent nous apporter quelques renseignements interessants sur la sante des migrants. L farticle 13 du contrat á type â precise que le logement doit etre convenable á au prix du loyer en usage dans la region et remplissant au moins les conditions d fhygiene prevues par la legislation belge â. Sante conjuguee - juillet 2004 - n ‹ 29 CE SONT DES HOMMES QUI SONT VENUS... Le contrat á type â du mineur de fond : Art.7 : prevoit une assistance medicale de la part de l femployeur. Art.8 et 9 : prevoient le rapatriement du travailleur en cas d finvalidite permanente superieure a 33% (accident de travail) et le rapatriement eventuel de la famille suite a un deces du a un accident de travail. Art.18 : decrit differents motifs de resiliation du contrat, dont celui-ci : á si, atteint d fune maladie contagieuse, le travailleur refuse d fetre hospitalise â ! œ Je cede la parole a P. Targosz (1985, p.86) pour la conclusion : á Toutes ces preoccupations materielles denotent, a long terme, l fobjectif de conserver la main-d f.uvre le plus longtemps possible en bonne sante et donc de choisir la rentabilite pour l findustrie, plutot qu fun reel souci de procurer aux travailleurs marocains un minimum de bonnes conditions de vie â. 25 CAHIER La Convention belgo-marocaine du 17 février 1964 et le problème de la santé La Convention belgo-marocaine, une histoire rocambolesque La présence marocaine en Belgique est bien antérieure à la Convention belgo-marocaine. Dès 1924, la presse signale la participation de Marocains dans une manifestation de mineurs au Borinage et en 1940, des bataillons marocains sont engagés dans les combats en Brabant wallon (les victimes sont enterrées au cimetière de Cortil-Noirmont). En 1955, afin de résorber un chômage endémique, le Gouvernement français propose de former et d’envoyer des travailleurs Nord-Africains dans les charbonnages belges. En 1958, le ministre Victor Larock soutient le projet de « recrutement expérimental » de deux à trois cents travailleurs marocains, mais le Directeur général des mines, A. Vandenheuvel, écrit que « les employeurs belges n’expriment aucune offre d’emploi à l’heure actuelle ». En 1963, le manque de main-d’œuvre est patent et Frans Denis, mandaté par le ministre belge du Travail, prospecte en Turquie, en Algérie et au Maroc. Les Algériens sont réticents : non seulement ils doivent suppléer aux suites de la guère d’indépendance et au départ de huit cent mille français, mais ils exigent que leurs ressortissants jouissent de conditions de vie décentes et reviennent pourvus d’une formation professionnelle (condition que la Convention belgo-marocaine se gardera bien de prévoir !). Le choix est fait de travailleurs marocains, censés être plus maniables, moins turbulents, moins politisés. L’arrivée de ces travailleurs commence déjà sous une procédure simplifiée, jusqu’à la signature de la Convention belgo-marocaine en 1964, qui reprend à quelques détails près les conventions signées auparavant avec l’Italie, l’Espagne et la Grèce et servira de brouillon à l’accord similaire signé avec la Turquie la même année. La Convention belgo-marocaine ne sera publiée au Moniteur belge qu’en 1977, un « oubli » qui serait resté inaperçu si, en 1973, le ministre de la Justice, M. Vanderpoorten, n’avait eu besoin du texte pour justifier l’expulsion des enfants marocains « en séjour illégal en Belgique » ! (A noter que la convention de sécurité sociale entre la Belgique et le Maroc, signée seulement en 1968, avait été publiée au Moniteur en 1971 ; elle prévoit l’application aux travailleurs marocains de la législation du travail, l’ouverture du droit aux prestations sociales, l’égalité de traitement avec les travailleurs belges). Dès novembre 1964, le recrutement est freiné en raison de la crise charbonnière et les travailleurs déjà arrivés commencent à être licenciés et ré-orientés vers la construction, la sidérurgie et les services, ou sont débauchés par la Hollande, l’Allemagne et même l’Afrique du Sud. Peu de travailleurs marocains sont effectivement arrivés dans le cadre de la Convention belgo-marocaine, les autorités préférant régulariser les « touristes » : les travailleurs arrivés « hors Convention » sont bien plus intéressants car ils coûtent moins cher aux industries que les candidats recrutés par la filière régulière ! Le processus de recrutement, stoppé de fait en 1965, ne sera officiellement arrêté qu’en 1974. Axel Hoffman, d’après les articles de Anne Morelli et Anne Frennet-De Keyzer, in Nouria Ouali, Trajectoires et dynamiques migratoires de l’immigration marocaine en Belgique, Ed. Bruylant -Academia, collection Carrefours, Belgique 2004. Santé conjuguée - juillet 2004 - n° 29 26 Annexe IV Bijlage IV Recrutement de travailleurs marocains pour la Belgique Fiche médicale Nom du travailleur .................................... Fils de .................................... et de .................................... Né vers l’année .................. à .................. Fraction de .................................... Tribu de .................................... Adresse .................................... Profession pour laquelle le candidat est examiné Enfants mineurs Prénoms Date de naissance à charge Examen du docteur .................. En date du .................. Taille ................. Périmètre thoracique .................. Vision .................. Audition .................. Poids ................. Particularités éventuelles ................. Empreintes digitales Photo du candidat Conclusion Besluit a) Définitivement inapte .................. motif .................. b) Temporairement inapte .................. motif .................. C) Apte .................. Etat et aptitude générales du candidat (observation du médecin) Le médecin examinateur, le ................... (Nom en majuscules) (Signature) Santé conjuguée - juillet 2004 - n° 29 CE SONT DES HOMMES QUI SONT VENUS... Aanwerving van Marokkaanse wërkneiners voor België Medische steekkaart Naam van de werknemer .................. Zoon van .................................... en van ..................................... Geboren omstreeks het jaar .................. te .................................... Fractie .................................... Stam .................................... Adres .................................... Beroep waarvoor de kandidaat is onderzocht Minderjarige Voornamen Geboorte-datum ten laste Onderzoek door dokter .................. Op .................. Gestalte .................. Borstomtrek .................. Gezicht .................. Gehoor .................. Gewicht .................. Eventuele bijzonderheden .................. Vingerafdrukken Poto van de kandidaat a) Definitief ongeschikt .................. reden .................. b) Tijdelijk ongeschikt .................. reden .................. c) Geschikt .................. Toestand en algemene geschiktheid van de kandidaat (opmerking van de geneesheer) De onderzoekende geneesheer, op .................. (Naam in hoofdletters) (Handtekening) 27 CAHIER Pierre Drielsma, medecin generaliste au centre de sante Bautista van schowen. * Courrier hebdomadaire n ¡Æ1803, 2003. Mots cles : cultures et sante . politique de sante. 28 Quelle politique de sante pour quarante ans d¡¯immigration marocaine ? ¡Û¡Û Dans la foulee de la Convention, le constat du peu d¡¯enthousiasme mis au service de la sante des populations invitees... ¡Û ¡Û ¡Û ¡Û ¡Û ¡Û ¡Û ¡Û ¡Û ¡Û ¡Û ¡Û ¡Û ¡Û ¡Û ¡Û ¡Û ¡Û ¡Û ¡Û ¡Û ¡Û ¡Û Je ne suis pas un specialiste des questions ayant trait a l¡¯immigration marocaine. En particulier pour parler des politiques specifiques pour promouvoir la sante dans cette communaute. Je travaille a Seraing et l¡¯immigration marocaine est peu presente comparativement a la population du Mezzogiorno sur mon terrain professionnel. Par ailleurs, si je reconnais humblement l¡¯importance des questions juridiques et budgetaires pour definir une politique, je ne suis pas particulierement informe de ces questions. Par contre, je connais un peu les politiques de luttes contre les inegalites sociales de sante, questions qui me tiennent a c©« ur depuis tres longtemps. La Convention belgo-marocaine et les aspects sante ? La lecture de la Convention belgo-marocaine de 64 et plus encore des commentaires de Mme Frennet dans le Courrier du Centre de recherche et d¡¯information socio-politiques (CRISP)* est absolument fascinante : les aspects sociaux et de sante sont limites a l¡¯egalite des droits, mais il a fallu attendre une convention de securite sociale additionnelle en 68 pour que les derniers problemes lies a l¡¯application de cette egalite soit pris en compte. On observe dans cette Convention une forme de cynisme qui ne serait plus politiquement correcte de nos jours : si le travailleur n¡¯a pas la sante il sera renvoye dans ses penates. Par ailleurs, quand on voit les precautions du legislateur pour preciser le minimum de confort acceptable pour les travailleurs marocains, on se rend compte de ce qui se serait passe en l¡¯absence d¡¯une telle convention. Le commentaire de Mme Frennet est encore plus inquietant : la Convention date de 1964 mais la crise des charbonnages wallons est connue depuis au moins 1960. Le retard d¡¯allumage des effets de la Convention va produire une catastrophe : des que les candidatures marocaines au voyage s¡¯intensifient, les pouvoirs publics se rendent comptent qu¡¯ils se sont trompes dans leur calcul de besoin de main d¡¯©« uvre et demandent a leurs services consulaires de refermer les portes. Pis encore, parallelement a l¡¯immigration conventionnelle s¡¯ajoute une immigration souterraine via des sejours touristiques opportunement regularises des que les travailleurs ont trouve un emploi. Comme le souligne notre auteur, cette immigration souterraine est preferee par les employeurs car la Convention prevoit la prise en charge du trajet par l¡¯employeur. Pour comble du cocasse s¡¯il ne s¡¯agissait d¡¯etres humains, nos voisins Hollandais et Allemand viennent faire leur shopping de main-d¡¯©« uvre immigree chez nous, ce qui irrite les patrons belges car les couts initiaux sont a leur charge. Des politiques specifiques rares, tardives¡¦ et peu specifiques La creation de Culture et sante qui date du 16 fevrier 1978 (devenu Cultures et sante - promosante) releve de la volonte de soutenir une prise en compte des aspects culturels en particulier des migrants dans l¡¯acces aux soins et la bonne utilisation du systeme de soins. Cultures et Sante s¡¯appelle alors le Centre socio-medical pour la sante des immigres. L¡¯association a pour objet Sante conjuguee - juillet 2004 - n¡Æ 29 de prendre ou de favoriser toutes initiatives susceptibles de contribuer à la promotion de la santé physique, sociale et mentale de la population immigrée en Belgique. Dans un article récent, on peut voir les préoccupations publiques pour les problèmes spécifiques de santé des populations immigrées : en 1987, il y a d’abord eu une formation d’interprètes en milieu médico-social, puis un subside pour l’interprétariat social et médical (ISM), les modifications législatives et réglementaires ayant fini par incorporer celui-ci à la Coordination et initiatives pour réfugiés et étrangers (CIRE). Le Centre pour l’égalité de chances est lui aussi une structure qui constitue un levier pour la promotion de la santé en milieu immigré. Ce point pourrait être aussi rangé dans les politiques non spécifiques, même si le centre défend également une position antiraciste. L’arrêté du 12 décembre 1996 relatif à l’aide médicale urgente ne concerne pas spécifiquement les Marocains, mais toute population migrante qui ne se trouve pas d’emblée reconnue comme admise sur le territoire (illégaux sans papiers). Il existe au niveau de la Région wallonne les centres régionaux d’intégration pour les personnes issues de l’immigration : ces centres interviennent aussi dans le cadre des problèmes d’interprétariat de santé et de traduction de brochures. Il faut aussi noter le développement de l’ethnopsychiatrie qui contribue aussi à l’approche culturelle des souffrances psychiques et psychosomatiques. Les politiques non spécifiques dont bénéficient les populations immigrées Le taux de pauvreté étant en général plus élevé pour ces populations que pour les autochtones, Santé conjuguée - juillet 2004 - n° 29 CE SONT DES HOMMES QUI SONT VENUS... toute mesure visant à réduire les inégalités sociales de santé sera a priori bénéfique pour les populations immigrées. Depuis le rapport général sur la pauvreté (1994) une prise de conscience publique s’est faite sentir et certaines avancées législatives ont été notées. Dans le rapport de suivi de 2001, on mentionne p 145… la mauvaise maîtrise de la langue, les conditions de vie et le poids des autres problèmes, le sentiment d’infériorité ou de dépendance à l’égard du corps médical. Le rapport de suivi salue les mesures de généralisation de l’assurance réalisées par la ministre Magda de Galan, la carte magnétique d’assurance, l’élargissement du statut VIPO, la réduction de ticket modérateur dans le cadre du Dossier médical global. Par ailleurs, le problème de l’assurance complémentaire est posé, le rapport du suivi parle du forfait des maisons médicales tant en Communauté française qu’en 29 CAHIER (1) Je rappelle que les notes du ministere des Affaires etrangeres demandant le ralentissement de l fimmigration marocaine datent d favant la pseudo-crise petroliere de 1973. 30 Quelle politique de sante pour quarante ans d fimmigration marocaine ? Region flamande qui couvrait en 1998 quarante mille personnes et actuellement cent vingt mille ce qui, eu egard au taux tres eleve de minimexes en maison medicale (13 % contre 2,5 % en Belgique) permet aux maisons medicales de soigner 1,2 % x 13/2,5 soit 6,4 % des minimexes du royaume. Le paradoxe est que le forfait n fest pas a priori un outil specifique organise pour les populations pauvres. En Communaute francaise, la promotion de la sante s foriente vers les groupes vulnerables. Il s fagit la d fune priorite identifiee par la ministre Onckelinkx (1997). œ Que conclure ? D fabord un sentiment assez penible d fimprevoyance des pouvoirs publics, une impression de bricolage gere au coup par coup au gre des demandes, des emeutes, des directives europeennes. On aimerait disposer d foutils de surveillance et de pilotage, de commissions de prospective qui permettent d feviter des comportements qui bafouent le respect des etres humains qui sont consideres comme du materiel jetable. Lors d fune rencontre preparatoire, une intervenante exprimait l fhypothese que la sante globale des immigres marocains de la premiere generation etait peut etre superieure a leur esperance de vie en sante dans leur village d forigine. Cela est possible voire probable. Mais je retorquais que l fon avait, avec des man.uvres de type publicitaire fait miroiter une forme de paradis luxueux a nos freres humains du sud et que presque aussitot1 on avait stigmatise leur inutilite et leur parasitisme. Quand l fimprevoyance se mue en jeu pervers, il ne faut pas s fetonner de certains retours de baton. Sante conjuguee - juillet 2004 - n ‹ 29 Traumatisme, maladie et sécurité sociale Quand l’ignorance des codes de la plainte par le système de soins refoule le patient dans une spirale pathogène… Médecin généraliste depuis 1977 à Forest où l’immigration marocaine s’est progressivement installée, j’ai eu l’occasion de voir et observer l’évolution de ces travailleurs. En 1990, j’ai suivi la formation en évaluation du dommage corporel qui m’a conduit à accompagner un certain nombre d’immigrés dans des démarches d’expertises. C’est de cette expérience que je souhaite vous parler. Le sujet de mon intervention se limitera à un cadre précis, celui du travailleur migrant de la première génération sur base de mon expérience et de lectures de Tobie Nathan. Bismark, entre 1883 et 1889, imaginait et implantait un système complet d’assurances sociales obligatoire pour travailleurs salariés. Il n’avait pas d’autre but, en bourgeois éclairé, que celui de protéger partiellement le travailleur, trop pauvre ou imprévoyant, contre une série de risques sociaux. Celui des accidents du travail, de la maladie, de la perte d’emploi ou encore du vieillissement. A ce titre, le système de protection sociale n’a pas dans ses fondements de vocation à la réparation intégrale de ce qui a été perdu, et en particulier pas de vocation à la réparation morale des individus. Il s’agit simplement d’une compensation financière, d’une protection contre la misère. Cela fait partie de notre univers culturel familier. Situation du travailleur migrant Le travailleur migrant vient en Belgique pour travailler, améliorer sa condition sociale, dans l’espoir de rentrer plus riche au pays. Cet acte migratoire est un traumatisme. Il constitue un choix qui implique la rupture avec le milieu et la culture d’origine pour se trouver plongé dans une nouvelle société dont on ignore les fondements culturels, les mythes fondateurs, mais aussi les règles et les lois qui y seront appliquées. Cette société de son côté ignore les particularités culturelles ou religieuses du migrant, exigeant de lui son intégration. Cette opération nécessite un important et douloureux travail d’ajustement, dont le sujet s’accommode en fonction des avantages escomptés de sa nouvelle situation. Il doit également faire face, plus pratiquement, au décalage entre le pays réel et le pays rêvé, ce qui ne va pas sans mal. Il se retrouve étranger au monde qui l’entoure, sans autre possibilité que d’assumer son choix initial, sans possibilité de revenir en arrière et rentrer au pays sans avoir réussi. Et cette société est violente, institutionnellement, à l’égard du migrant. Recherche de logement, d’emploi, formalités diverses peu compréhensibles, tracasseries administratives, législation parfois kafkaïenne, etc. Et un système de législation sociale. Rien dans leur information n’a été fait pour pouvoir affronter cela. Le travail qui leur est proposé est aussi celui qui est le plus dur et le plus dangereux. La plupart des travailleurs sont extrêmement réguliers dans leur travail, présentant des absences pour maladie peu importantes et ce, pendant des périodes prolongées, le plus souvent de l’ordre de vingt à trente ans. Chez certains, heureusement pas tous, face à un événement traumatique supplémentaire de nature à atteindre l’intégrité physique du sujet, se déclenche un phénomène qui n’est pas pris en compte par notre médecine autochtone, et encore moins par la médecine d’expertise. Le traumatisme peut être un accident du travail, Santé conjuguée - juillet 2004 - n° 29 CE SONT DES HOMMES QUI SONT VENUS... Pierre Grippa, médecin généraliste à la maison médicale à Forest. Mots clés : cultures et santé – travail et santé - santé mentale 31 CAHIER mais aussi une maladie, entraînant une incapacité de travail assez prolongée. Il va constituer le point de basculement de l’individu du statut de travailleur à celui de victime ou d’invalide. La névrose traumatique, description clinique On constate après un traumatisme plus ou moins important, mais parfois minime, que la personne va littéralement s’effondrer. Après une période de latence de quelques semaines à quelques mois, elle présente des plaintes d’une intensité peu ordinaire par rapport à son traumatisme. Les symptômes physiques sont atypiques, non explicables par la lésion produite, qui laisse le médecin belge perplexe. La victime présente l’événement accidentel (qui peut être aussi de l’ordre de la maladie) comme étant un basculement dans sa vie, un moment clef. Le plus souvent, le patient est marqué par le sentiment d’une perte irréparable, une incapacité à s’adapter à cette nouvelle situation de 32 Traumatisme, maladie et sécurité sociale perte d’intégrité. Il a tendance à s’isoler et présente une perte d’intérêt, une asthénie importante. Il se dit « avoir changé », être irritable, intolérant au bruit, désagréable avec sa famille, avoir un sommeil perturbé. La sexualité est également atteinte. Dans tous les cas on trouve une atteinte profonde de l’estime de soi, une blessure narcissique majeure. Dans un certain nombre de cas, on se trouve en plus en présence de troubles de type dissociatifs avec clivages dans la personnalité. Et éventuellement des délires plus ou moins structurés. Les conséquences Pour la victime immigrée, ce moment clef, le traumatisme, doit absolument être reconnu comme la cause de cet effondrement, ce qui va le lancer dans une série de litiges soit avec l’assureur qui, en cas d’accident, cherche à limiter son indemnisation, soit avec la mutuelle qui conteste l’incapacité totale qui est revendiquée, soit encore avec le médecin traitant qui ne peut parvenir à calmer les plaintes. L’espoir de se voir reconnaître et « réparé » de cette blessure morale est aussi une constante, ce qui ne correspond pas aux objectifs du système de sécurité sociale. La porte est ouverte aux conséquences qui vont renforcer la revendication du statut de malade ou d’invalide. Ce mécanisme est aussi très constant dans mon expérience. Le système légal va ainsi renvoyer la victime entre les différentes législations, de l’assurance accident de travail ou la mutuelle, vers le chômage qui ne correspond pas au statut revendiqué et est vécu comme un échec. Le sujet est ainsi mit en position d’objet, où d’autres décident en fonction de critères qui leurs sont propres de la position où on va le mettre. On entend souvent des réflexions du genre : « je suis venu pour travailler, je ne suis pas chômeur, je suis incapable de travailler ». Voyons comment les médecins évaluateurs belges voient le travailleur migrant. Dans « Rénover la réparation du dommage corporel traumatique » le Dr Hallewyck de Heuch, alors expert actif, écrit en 1978 sous le titre « le Santé conjuguée - juillet 2004 - n° 29 nombre d’invalide est trop important et s’accroît sans cesse » : « (…) Comment pourrait-il en être autrement dans un pays qui a accumulé les conditions propices à cette situation : • Qui accepte sans aucune réserve l’immigration de « travailleurs » étrangers au moment où les inscrits « demandeurs d’emploi » belges ou plus anciens immigrés, se comptent déjà par centaine de milliers ; • Qui ne sanctionne aucunement d’ailleurs l’immigration sauvage, par exemple à la faveur d’un tourisme prétendu, et se contente de régulariser (…) ; • Qui n’est pas armé pour la détection des plus habiles fraudeurs, ceux qui, refusés par un secteur de la sécurité sociale, se transfèrent aussitôt dans un autre, où le même abus ne sera parfois pas détecté avant des années. ». C’est-à-dire l’interprétation exactement inverse du processus que je décris plus haut. Voilà donc la victime transformée en fraudeur, en simulateur. Remarquons que cette même qualification était appliquée en 14-18 aux soldats victimes de traumatismes. Situation que Ferenczi décrit dès 1916 comme une névrose de guerre ou névrose traumatique et qui comporte tous les traits cliniques que nous observons, en particulier la succession de plusieurs traumatismes et la période de latence dans l’apparition des symptômes que j’ai décrits. Cette notion de « simulation » va au fil des années se transformer en « sinistrose ». Ensuite en « sursimulation » qui reconnaît le mécanisme inconscient du phénomène. Ultérieurement, les États-Unis avec le DSM IV, créeront la notion de Post Traumatic Stress Disorder ou « névrose des survivants » décrite après des situations particulièrement extrêmes comme les camps de concentration. Aucune de ces catégories ne correspond réellement avec la situation post-traumatique du travailleur migrant ou le traumatisme final, responsable de la décompensation, n’est en général pas d’une extrême violence. Il en résulte des diagnostics divers qui vont de la simulation à la dépression, voire à des états limites ou des psychoses. Le Santé conjuguée - juillet 2004 - n° 29 CE SONT DES HOMMES QUI SONT VENUS... plus souvent, il y a simplement déni de la souffrance engendrée. Il en résulte une nonreconnaissance persistante qui entretient la faille narcissique et provoque une fixation sur le traumatisme. Je vais vous exposer un exemple typique correspondant à des situations que connaissent beaucoup de soignants. Il s’agit d’un patient né en 47 dans un village près de Tanger. Il n’a pas été scolarisé. Son père meurt en 58. Il arrive en Belgique en 66 et trouve immédiatement du travail. Son parcours est normal, il se marie en 76 et aura quatre enfants. En avril 93, il se fait un lumbago aigu en soulevant une charge. Ceci est refusé comme accident du travail. Il subit de très nombreux examens médicaux et est pris en charge par la mutuelle. En décembre 94, il commence à être suivi sur le plan psychiatrique. Pour la première fois est noté le besoin de reconnaissance. En décembre 96, un premier jugement désigne un expert. En août 97, l’expert reconnaît l’accident ayant provoqué une hernie discale et fixe l’interruption temporaire de travail à 4%. Il refuse par contre toute prise en compte de problèmes psychiques. En décembre 98, le tribunal entérine le rapport d’expertise. La mutuelle interrompt immédiate-ment sa prise en charge et il se retrouve au chômage. Poursuivant sa quête, il introduit un recours en appel à la cour du travail pour faire reconnaître ses problèmes psychiques comme étant en relation avec l’accident. En janvier 2000, il est débouté par la cour. En février 2004, son recours contre la mutuelle n’est toujours pas jugé…Le centre d’Ici et D’ailleurs confirme le diagnostic de névrose traumatique du migrant. La question du statut Une des questions posée par Tobie Nathan est celle de la relation entre l’âge de l’apparition des symptômes psychiques et l’âge des enfants. Dans L’influence qui guérit il dit ceci : « Les migrants sont contraints d’opérer un clivage entre deux référentiels culturels. Au début de l’immigration, le clivage se révèle opérant, mais bientôt, les enfants s’installent dans les significations de la culture d’accueil, le processus de clivage se raidit chez les parents et les contraint à un véritable clivage du moi au sens où l’enten- 33 CAHIER dait Freud. Un tel clivage se manifeste sur le plan cognitif par l’impossibilité d’établir des médiations entre deux univers référentiels. Lorsque éclate la souffrance psychopathologique, le patient, en l’absence de code d’expression de sa maladie assumant texte et contexte, se trouve dans l’impossibilité d’exprimer ses deuils et ses conflits internes. » C’est-à-dire que plongé dans un univers inconnu, le patient peut résister en se différenciant, Quand la Belgique a fait appel à la main-d’œuvre marocaine, c’était pour travailler. L’intérêt et la préoccupation première des employeurs est le maintien ou la réparation de la force de travail, des soins de dispensaire en quelque sorte. Mais voilà, la réalité va s’imposer autrement. Le codage des plaintes est différent, le vécu de la maladie l’est aussi, déconcertant le médecin belge de plus en plus en recherche « d’objectivation » dans ces années là. La conception de la santé comme le bien le plus précieux que l’on a reçu de Dieu, santé qui devrait à tout prix être restaurée, crée chez le patient immigré des attentes souvent impossibles à rencontrer. Le traumatisme migratoire crée une souffrance psychologique importante qui va devoir être identifié comme telle. De plus, les migrants emmènent leurs maladies, leurs représentations culturelles, leurs démons et autres « mauvais œil ». De cela, a priori, on ne parle pas au médecin belge. Pas plus que des circuits de soins traditionnels qui coexistent avec la médecine « scientifique ». Et les migrants amènent aussi des familles, deviennent une communauté destinée à rester durablement ici. Le système belge est donc amené à évoluer pour intégrer ces particularités, pour devenir réellement accessible aussi sur le plan culturel. Alors, quelle formation pour les soignants ? 34 Traumatisme, maladie et sécurité sociale en se clivant. Il y a le soi et il y a les autres, le « dedans » du système familial et le « dehors » du milieu de travail qui obéissent à des références différentes. Plus tard, il apparaît que la famille ne se réfère plus exclusivement au système culturel d’origine et que des éléments de l’autre monde interfèrent. Pour certains, cela va permettre une mutation de compromis, mais pour d’autres cela va être vécu comme une impasse pour leurs facultés d’adaptation. Ce débordement des facultés va conduire à une désorganisation psychique et à la somatisation massive. Pour le travailleur migrant, le statut de chômeur est vécu comme pénible et infamant. L’idéologie qui désigne le chômeur comme un « profiteur » s’est inscrite dans les références culturelles acquises. Le statut de malade apparaît comme bien plus en relation avec la plainte psychique somatisée et confère à la personne dans sa communauté un statut respectable d’insertion sociale. Dans ce statut, la personne va être et se sentir respectée, et peut commencer à essayer de trouver, au-delà du traumatisme, une nouvelle identité. Celle d’une personne que la malchance ou plutôt le destin a exclu du monde du travail. En conclusion Je voudrais souligner quelques points forts concernant la prise en charge des travailleurs migrants dans le cadre de la sécurité sociale belge. D’une part que la mise en exergue de manière trop littérale des plaintes somatiques, comme c’est trop souvent le cas dans certaines institutions de soins, conduit à une nonreconnaissance par les organismes de contrôle. Ceci cristallise les plaintes et renforce le sentiment de non-reconnaissance, on aggrave la souffrance. Il faut le dire clairement à nos patients immigrés : les instances d’expertise ne sont en aucun cas un lieu de réparation de blessures morales et psychiques. Elles ne sont que des structures d’arbitrage où le patient est dépossédé de sa position de sujet par des tiers « experts » qui vont décider de son statut. D’autre part pour Santé conjuguée - juillet 2004 - n° 29 CE SONT DES HOMMES QUI SONT VENUS... les soignants, prendre le temps d fune lecture des plaintes, mise en contexte de la migration, permet une prise en compte de la souffrance psychique et une reconnaissance de celle-ci. Cette reconnaissance fait diminuer les plaintes ou au moins les situent a leur juste place. Pour nous, la decouverte et l fexploration des aspects particuliers des affections touchant les travailleurs migrants constituent un defit que nous devons integrer, sous peine de passer á a cote â de la comprehension reelle de ce qui se passe. Cette decouverte remet en question nos manieres de penser la sante et la maladie, de penser la personne comme differente de nous. Elle remet aussi en question nos certitudes supposees et nos propres projections culturelles. œ Elle permet de mesurer a quel point nous, soignants, sommes ethnocentriques dans nos references d funiversitaires, non seulement pour les populations immigrees, mais aussi vis-a-vis des populations belges culturellement differentes de nous. Sante conjuguee - juillet 2004 - n ‹ 29 35 CAHIER Ali Aouattah, docteur en psychologie, psychologue au centre D fIci et D fAilleurs. Mots cles : cultures et sante - representation de la sante et de la maladie - sante mentale. 36 Immigration et psychopathologie : pour une clinique creatrice › › Tous les professionnels de la sante mentale s faccordent a dire que la rencontre et la prise en charge des patients migrants n fest pas une entreprise aisee, tant il est difficile de saisir les manifestations pathologiques presentees par eux, mais aussi, et je dirais surtout, tant est particuliere la relation therapeutique qu fon etablit avec eux. Faut-il le rappeler, la relation therapeutique s fappuie sur des implicites culturels partages par ceux qui s fengagent dans cette relation. Or, en ce qui concerne la psychotherapie avec des migrants, ces presupposes ne sont pas necessairement partages. › › › › › › › › › › › › › › › › › › › › › › › Les migrants ne viennent pas de nulle part Quand il est confronte aux difficultes d fordre psychologique ou familial, le vecu des migrants se heurte frequemment a des malentendus qui empechent, de la part des institutions socioeducatives, une evaluation et un accompagnement adequat. Ces familles en difficulte se referent tout naturellement aux reperes culturels en usage dans leur pays d forigine, ou le quotidien est une mosaique de references inseparables des croyances religieuses, traditionnelles et scientifiques. Ce qui nous fait dire qu fil y a necessite d fune complexification de nos manieres de faire, qui permette d fintroduire l falterite culturelle dans nos dispositifs de soins. La clinique recommandee est des lors une clinique pragmatique, qui, a l fecoute de la singularite et de l falterite, invente et imagine des structures de soins metisses ou tous les migrants ont une place. L fidee qui preside a une telle position pragmatique, eclectique, est que les migrants ne viennent pas de nulle part ; ils ont au contraire, un passe, une histoire et un savoir. Pour á soigner â, il est necessaire de tenir compte de leurs etiologies relatives au malheur et a la maladie, de l fextreme diversite de leurs systemes therapeutiques, de leurs structures familiales ; il faut etre attentif aux statuts des hommes, des femmes et des enfants ; mais aussi a leurs mythes fondateurs, a la destinee de leurs morts, etc. En somme, a la vision du monde qui est la leur. Quand nous faisons surgir ce materiel, lorsque nous l factualisons et nous le rendons present au cours du travail clinique, c fest aussi tout le cadre social et culturel dans lequel le patient s fest structure en tant que personne et en tant que membre d fune famille, la sienne, que nous reanimons. D fautres manieres de construire du sens A un degre ou un autre, et selon un ordre de priorite certainement different, tous ces parametres que nous venons d fevoquer, plaident un moment ou un autre, pour un reamenagement du cadre therapeutique. Dans le temps d fintervention qui m fest imparti ici, je me limiterais a la seule evocation des representations culturelles de la maladie mentale au sein des populations issues de l fimmigration maghrebine. Les etudes et les constats des professionnels mettent en evidence dans ce domaine une maniere de construire du sens, le sens de la maladie, totalement differente de celle avancee par les sciences medicales. A titre d fexemple, je citerai les conclusions d fune etude recemment menee par l fanthropo- Sante conjuguee - juillet 2004 - n ‹ 29 logue Hans Verrept, et qui a examiné dans quelle proportion les Marocains de Belgique ayant des problèmes de santé, s’adressent-ils à des guérisseurs traditionnels (1998). Il en ressort que ces derniers, installés à Bruxelles, sont très souvent consultés par leurs compatriotes, particulièrement pour les problèmes psychiques et relationnels, étiologiquement imputés à l’intervention des esprits, du mauvais oeil ou de la magie. Pour ce genre d’affections, les patients restent attachés aux modèles venus de leur pays d’origine, et perçoivent les schémas d’aide psychologique occidentaux comme étant trop éloignés de leur culture et de leur univers mental (quand ils ne sont pas tout bonnement méconnus). D’après l’auteur, certains patients présentant des affections psychiatriques graves ne sont jamais mis en contact avec les acteurs de la médecine officielle. Le recours à une thérapie autre que la psychiatrie laisse supposer que dans l’esprit des malades et de leurs familles existent d’autres grilles d’interprétation de la maladie mentale que celles proposées par les tenants du traitement psychiatrique. Ce constat correspond, sur le plan général de la pratique psychiatrique, à une réalité clinique de plus en plus reconnue par les professionnels de la santé mentale : les symptômes, la maladie psychologique ou psychosomatique de tout individu sont organisés selon les modèles étiologiques proposés par la culture ou sous-culture d’origine. Chose assez curieuse, même le DSM IV semble avoir saisi, sinon l’importance, du moins le besoin d’en dire quelque chose puisqu’il comporte des informations qui se rapportent spécifiquement à des considérations culturelles, notamment une description des syndromes spécifiques d’une culture donnée et une discussion sur les variantes culturelles pouvant être observées dans les présentations cliniques des troubles. On peut considérer qu’il y a là un progrès. Mais même dans une telle entreprise, on constate qu’on ne peut échapper à la loi du contexte culturel, puisque l’analyse attentive montre que sur vingt-cinq syndromes référencés, plus de la moitié relève du monde hispanique (en réalité celui des Latinos des États-Unis), du monde Santé conjuguée - juillet 2004 - n° 29 CE SONT DES HOMMES QUI SONT VENUS... asiatique (surtout celui représenté par les migrants) et des autochtones américains. L’Afrique par exemple est seulement présentée par trois syndromes (zar éthiopien, la bouffée délirante, et le branig fag des étudiants africains « face aux défis de l’enseignement »). Le monde méditerranéen se voit quant à lui doté du seul mauvais œil. Les représentations traditionnelles au Maghreb Mais pour revenir à la société maghrébine, il semble que celle-ci a développé un système de compréhension conformément à ces représentations culturelles traditionnelles. Quelles sont ces représentations ? Brièvement et d’une façon très schématique, on peut dire que les cultures traditionnelles maghrébines décrivent ces étiologies en termes de possession, de sorcellerie, du mauvais œil, etc., qui sont, globalement, des systèmes collectifs de représentations du désordre mental qui permettent, selon la conception persécutive qui les traverse, de situer l’origine des troubles en dehors de soi et de projeter le mauvais à l’extérieur. Ce sont des théories culturelles qui évoque l’intervention d’être culturels (esprits, djinns), des processus techniques (sorcellerie), la transgression de tabous ou d’interdits, etc. Ces énoncés, qui sont d’abord des processus avant d’être des contenus, sont constitués d’un corps organisé d’hypothèses qui n’appartiennent pas en propre à l’individu mais qu’il s’approprie en partie, à un moment donné de sa vie, quand il en a besoin. Ces hypothèses sont mises à sa disposition par le groupe et sont transmises sous de multiples formes : par l’expérience, par le récit, par des énoncés non-langagiers comme les rituels, par les techniques du corps, par les techniques de soins, etc. Ce sont des mécanismes de production de sens, in fine individuel, et donc variables de l’un à l’autre et très mouvants dans le temps. Voilà donc ce que l’on pourrait dire sur les 37 CAHIER Immigration et psychopathologie : pour une clinique créatrice représentations étiologiques traditionnelles des maladies mentales au Maghreb. Il convient de noter que ces représentations sont loin de s’exclure mutuellement. Au contraire, souvent elles se complètent et renvoient les unes aux autres (par exemple : je suis habité par un djinn, là on est dans la possession parce qu’on m’a fait de la sorcellerie). L’expérience clinique nous montre en effet que la désignation des causes est généralement multiple. Frayeur, mauvais œil, jalousie, djinns, mauvais objets, etc., peuvent être évoqués pour le même consultant selon les moments, selon les étapes de son discours, selon les membres de sa famille, etc. Il est même vraisemblable que c’est dans cette démarche multidimensionnelle qu’un travail psychologique est possible. Que faut-il penser de ce genre de discours interprétatif de la maladie, que l’on retrouve forcément chez les patients immigrés qui présentent eux aussi des symptômes tacitement structurés par les théories étiologiques traditionnelles de leur culture ? • D’abord, de fait de l’immigration, il y a chez les patients migrants un surinvestissement des représentations culturelles. Ce phénomène n’est pas systématique, il existe même son contraire, mais il concerne particulièrement les patients que nous recevons. Cela signifie que dans un nombre étonnant de cas le recours à ces représentations est plus élevé qu’il ne l’est dans la société d’origine mais aussi que ces représentations tendent à se figer, à s’immobiliser comme si elles ne pouvaient plus bénéficier de la vie et du dynamisme qui les affectent en continu au pays. • Ensuite, ces systèmes collectifs de représentations du désordre mental, permettent de situer l’origine des troubles en dehors de soi et de projeter le mauvais à l’extérieur. Cette désignation à la fois spontanée et codifiée d’agents pathogènes se situant à l’extérieur est une opération culturelle qui met à la disposition du malade des modèles de comportement pour exprimer son malaise. Devereux a utilisé une jolie formule pour décrire ce processus selon lequel la société mettrait à la disposition de ses membres un certain nombre de modèles d’inconduite conformes à ses principes de base, à ses mythes, et à son idéologie. Tout se passe, ditil, comme si la société dictait à l’individu sa manière d’être anormal ; en quelque sorte, en lui disant : si tu veux manifester ta folie, voilà comment il faut s’y prendre. Une telle codification culturelle de la pathologie qui permet aux patients de rationaliser leurs souffrances avec de l’irrationnel, c’està- dire de les culturaliser en les situant dans un ailleurs magico-religieux est triplement rentable pour le patient. Primo, le fait d’assigner à son symptôme une dimension culturelle, lui permet d’évacuer une part importante de l’angoisse que susciterait une problématique aberrante : un diagnostic de possession par exemple est bien plus rassurant que la perspective de se voir traiter de fou. Secundo ; cela permet au patient d’éviter l’enlisement dans l’isolement vers lequel peut entraîner une atteinte psychique dépourvue de sens, puisque les entités pathogènes nommées par l’interprétation sont celles-la mêmes qui sont investies par le groupe social, qui le fait par conséquent bénéficier de son soutien. Tertio, l’interprétation traditionnelle constitue une sorte d’exutoire anthropologique auquel a recours le patient pour camoufler des conflits intérieurs, faire passer des désirs inconscients autrement inavouables, ou encore communiquer une série d’expériences subjectives qui, ainsi dites sous le couvert de la symbolique culturelle, se révèlent déculpabilisantes parce qu’elles dégagent la personne atteinte de la responsabilité de ses impulsions et obsessions. Chercher avec un patient par exemple la genèse de l’impuissance sexuelle, en fouillant à l’intérieur du patient, en pensant notamment à une homosexualité latente, est quand même plus angoissant que d’exprimer ce trouble-là en le projetant sur un autrui qui aurait provoqué cette situation par des procédés magiques. 38 Ne leur traduis pas ça, ils ne vont pas comprendre Qu’est-ce que le fait de reconnaître aux interprétations traditionnelles ces différentes fonctions implique-t-il pour nous qui sommes parfois amenés à les rencontrer dans le cadre de notre travail avec d


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Tous les trois mois, un dossier thématique, et des pages « actualités », consacrées à des questions de politique de santé et d’éthique, à des analyses, débats, interviews, relations d’événements (colloques, parutions récentes), au récit d’expériences vécues...