Santé Conjuguée
02. Du substitut du procureur… au procureur de substitut - La méthadone, et après ?
octobre 1997
- cahier Santé conjugué n°1 - juillet 1997 (pdf, 677 k)
- MAISONS MEDICALES :
UN OUTIL DE SANTEPOUR L’AVENIRCAHIER
Santé conjuguée - juin 1997 - n° 1
Synopsis
Les maisons médicales ont vingt-cinq
ans et leur Fédération une quinzaine
d’années. Les temps changent, les conditions de travail et l’environnement social se modifient. Soucieuses de maintenir au sein du mouvement un consensus large et des objectifs adaptés au contexte actuel, les quarante-cinq maisons
médicales de la Communauté française
et membres de la Fédération des maisons médicales ont entamé voici deux
ans un long travail de réappropriation
et de réactualisation de leurs objectifs.
Elles publient aujourd’hui leur charte
et un cahier de propositions pour une
politique de santé qui reprend l’essentiel de leurs revendications.
On y trouve…
• une réaffirmation de
l’identité des maisons
médicales, leur spécificité mais surtout leur manière de concevoir les
structures de soins et plus
largement la Santé dans
la société aujourd’hui.
• les références philosophiques.
• une conception de la société faite de justice sociale en terme d’équité et
de solidarité, mais aussi
d’autonomie.
• une conception de la
santé, processus dynamique de l’individu dans
son contexte de vie et en même temps de la collectivité dans les conditions qu’elle crée, tendu
vers un bien-être global, physique, affectif, relationnel et social.
• une proposition de politique de santé appuyée
sur le niveau de proximité et les besoins de la
population.
Les maisons médicales sont des
structures bien adaptées aux
problématiques actuelles
La pertinence de leur modèle paraît plus grande
aujourd’hui qu’hier. Il s’est enrichi des vingt-cinq
années d’expériences, accompagnées de programmes de recherche action et d’évaluation.
Au fil du temps, de nombreux concepts — soins
de santé primaires (76), Charte d’Ottawa sur la promotion de la Santé, approche systémique et modélisation psycho-médico-sociale — mais aussi, la
pression économique à la maîtrise des coûts et le
contexte de fracture sociale sont venus conforter
quelques-unes de leurs thèses.
Deux axes pour éclairer la prise en compte des problèmes de santé tels qu’on peut les analyser
aujourd’hui :
. Premier axe : Qu’est-ce qui produit de la
santé ?
Les systèmes de santé sont
en crise structurelle. Crise
de financement et de gestion des dépenses mais
aussi crise de finalités : ils
ne semblent plus apporter
un bénéfice-santé significatif eu égard à leur coût.
La place des déterminants
de la santé autres que biologiques se fait de plus en
plus grande : les facteurs
sociaux et le poids des inégalités sociales en particulier. L’exposé de Marc Renaud est clair dans ce sens :
comme les maisons médicales, il conclut à la nécessité d’ouverture des acteurs
de santé vers d’autres secteurs sociaux pour mainte
nir des perspectives d’amélioration de la santé.
. Un second axe : les soins de santé primaires,
un modèle actuel et adapté
Le second axe qui éclaire les propositions des maisons médicales est celui des soins de santé primaires et de la médecine générale. Il faut impérative-
Santé conjuguée - juin 1997 - n° 1
ment que le secteur de première ligne se donne un
modèle de référence qui rende compte du contenu
complexe de son travail et de la richesse de sa
multipolarité / polyvalence.
Les soins de santé primaires, porte d’entrée et pilier d’un système, ont à remplir une fonction tiraillée entre l’individuel et le collectif, entre le subjectif et l’objectif et sur quatre fronts : le biologique, le psychique, l’épidémiologique et l’anthropologique. C’est la valeur de ce lieu de contact et
de communication, de ce lieu de la gestion et de la
synthèse...
L’analyse des maisons médicales s’appuie sur ces
deux leviers : la prise en compte des déterminants
sociaux et culturels de la santé et la redéfinition
fonctionnelle des systèmes de santé.
La politique de santé est aujourd’hui celle de l’absence de politique au bénéfice d’une logique essentiellement économiste et d’un rapport de force
hospitalocentriste. Les
maisons médicales envisagent leur pratique dans
un cadre communautaire
et de proximité. Elles revendiquent cette double
polarité pour une politique de santé à mettre en
oeuvre
Les équipes pluridisciplinaires des maisons médicales sont porteuses de
ces pratiques. Leur fonctionnement non-hiérarchisé et transdisciplinaire
traduit une approche globale de la santé dans une
fonction collective. Elles
élargissent et partagent
cette approche avec
d’autres intervenants de
santé ou d’autres secteurs
sociaux dans un travail en
réseaux locaux.
Les maisons médicales sont des structures insérées
dans la réalité sociale et, dès lors que leur préoccupation est la santé globalement comprise, elles sont
confrontées aux déterminants de santé de type sociaux, culturels, éducatifs en première ligne : impact du chômage, de la précarité socio-économique, des différences culturelles, de l’échec à l’école.
Elles insistent sur la portée universelle de leur
modèle, sur le fait qu’il s’adresse à l’ensemble de
la population et pas spécifiquement à la frange la
plus défavorisée.
C’est d’ailleurs la seule structure de première ligne qui présente une offre de soins universelle et
polyvalente.
Cependant, les maisons médicales ne peuvent que
constater l’aggravation de la situation sociale de
nombre de concitoyens. Elles estiment, tant pour
des raisons d’équité que par priorités épidémiologiques que cette situation doit être prise en
compte en facilitant l’accès aux soins.
En outre, il s’agit de dénoncer les mécanismes qui
conduisent à cette situation de précarisation et d’exclusion. Les maisons médicales sont à cet égard
des observateurs privilégiés de la vie sociale et elles comptent bien poursuivre leur rôle de témoins
et d’interpellation vis-à-vis des responsables.
Les maisons
médicales en
appellent aux
autres acteurs
de la première
ligne
La médecine générale
mais aussi les autres
acteurs de ce secteur
primaire ont à redéfinir leur fonction sur
un mode positif et non
par défaut du modèle
hospitalier. Les alliances avec les syndicats
d’omnipraticiens soucieux de ce développement seront poursuivies.
L’espace des soins de santé primaires se construira
à partir d’une modification de rapport de force dans
la représentation des médecins à l’INAMI, scandaleusement verrouillée depuis trente ans, mais
aussi dans la construction avec l’ensemble de ces
acteurs d’un contenu qualitativement fort et d’un
accès maximal.
CONGRES DE
LA FEDERATION
DES MAISONS
MEDICALES
Santé conjuguée - juin 1997 - n° 1
CAHIER
Les maisons médicales en
appellent aux autres secteurs
sociaux
Elles souhaitent que s’associent à leur revendication les partenaires et intermédiaires sociaux, les
acteurs professionnels concernés pour créer un lieu
de décision et de gestion d’une politique de la santé
qui se développe sur une dynamique de « penser
globalement agir localement » et s’appuie sur une
approche communautaire à chaque niveau de sa
structuration : une analyse des problèmes et des
besoins, une évaluation des ressources, la définition des programmes d’actions et enfin une dynamique d’évaluation et de correction.
Cette politique aura à intégrer les différents aspects de la santé (soins, prévention, promotion) et
la participation des divers acteurs et secteurs de
la société ayant une influence déterminante sur des
problèmes estimés prioritaires : on pense à l’emploi et le non-travail, l’école et l’échec scolaire,...
La logique communautaire de participation des
populations et des acteurs concernés trouverait là
une place à tous les échelons de l’action santé :
depuis les lieux de gestion
jusqu’aux lieux d’action sur
Les maisons médicales en chiffre : le terrain, par le développe
45 en Communauté française ment de programmes de
santé communautaire en par
23 en région Wallonne et 22 en
région Bruxelloise tenariat. Cette dynamique qui
est déjà une philosophie d’ac-500 personnes y travaillent tion des centres de santé est
toutes sont des asbl aussi un souci d’efficience
16 centres sont financés au dans l’utilisation optimale
forfait à l’inscription, les autres des ressources et la proximité
fonctionnent dans le système à de résolution des problèmes
l’acte par rapport à leur lieu
le cadre législatif est le décret du d’émergence.
19 mars 1993 de la Communauté
française transféré aux régions Si un des préalables tient
en 1994. dans la modification du rapport de représentation des
généralistes et des spécialis
tes, et donc la tenue rapide d’élections, l’autre tient
dans une volonté politique, aujourd’hui largement
soutenable sur le plan de la rationalité et de l’assurance de qualité, d’installer une politique de santé
et de soins de santé primaires en particulier.
Choix éminemment politique : les intérêts convergents - même si les stratégies peuvent les faire pa-
Synopsis
raître conflictuels - d’un syndicalisme médical
hospitalo-spécialisé et d’organismes assureurs tenanciers d’hôpitaux ont plutôt tendance à entretenir
le non changement de cap, voire à construire un
extra-muros à partir de et sur le même modèle que
l’intra-muros ! Cette perspective, nous la croyons
qualitativement dangereuse, quantitativement onéreuse et fondamentalement réductrice de la santé à
la maladie.
Une politique de santé, tous les experts et même
ceux de l’OCDE (Organisation pour la coopération et le développement économique) sont d’accord pour le dire, doit viser trois objectifs : offrir
un rapport qualité / prix maximalisé, être accessible et rencontrer la satisfaction et les besoins des
usagers.
Continuer à développer une politique de soins de
santé sur l’unique modèle hospitalier, c’est s’assurer de ne pas prendre en compte l’ensemble des
déterminants et des problèmes de santé !
Les maisons médicales
demandent des outils et de
l’expertise au service de la
politique de santé
L’exercice d’une politique de santé communautaire
et de proximité nécessite des mesures d’accompagnement qualitatives très importantes.
Nous proposons la création d’un institut interdisciplinaire des soins de santé primaires qui, sur le
modèle du NIVEL (Institut hollandais de recherche pour la première ligne) fournisse les conditions
scientifiques de gestion de cette politique : recueil
et traitements de données, programmation, évaluation, corrélation des données sanitaires, sociologiques et économiques, enquêtes sur l’état de santé
de la population ou sur son degré de satisfaction...
Il s’agit de répondre à la question de la finalité des
décisions qui sont prises : « le pour faire quoi ? »
et de pouvoir mettre ces décisions en perspective
d’un objectif « santé ».
Le numerus clausus est un bel exemple : on limite
le nombre de médecins nouvellement diplômés à
sept cent par an. Dans l’absolu ce chiffre n’a pas
de sens ! Il faut savoir « des médecins : pourquoi
faire ? » et ensuite on pourra dire combien et de
quelle formation.
Santé conjuguée - juin 1997 - n° 1
Les maisons médicales
soucieuses du financement de la
santé et du payement des soins
Le financement des soins de santé reste une préoccupation importante et la garantie du maintien du
cadre de la sécurité sociale un absolu : un système
de solidarité et d’assurance qui rencontre les préoccupations de justice sociale.
Le système d’assurance maladie confère à la médecine un statut très particulier de libéralisme
subsidié dans le cadre des conventions médicomutuellistes.
L’enjeu actuel est de garantir l’accès aux soins pour
tous mais aussi de trouver un système de payement
des prestations qui soutienne une approche plus
globale de la santé et donc délie le bénéfice du prestataire du volume de ses prestations, mais pas de
sa responsabilité dans la prise en charge.
Le forfait à l’inscription est actuellement le mode
de rémunération de 30 % des maisons médicales
et pratiquement de toutes les nouvelles implantations.
Dans le cadre réglementairement fixé par l’INAMI,
les centres perçoivent un montant mensuel au prorata du nombre et de la qualité des patients inscrits
(assuré ordinaire ou VIPO), qui correspond à un
équivalent corrigé de la consommation moyenne
sur le plan national.
Dans ce cadre, l’INAMI évalue chaque année les
consommations induites par les maisons médicales en matière d’hospitalisation, de biologie et
d’imagerie et constate la réalisation d’une économie importante dans ces postes : des économies
supérieures à celui des coûts des forfaits alloués !
Le décret des centres de santé, compétence des régions, devrait permettre aux maisons médicales
d’intégrer les activités de prévention et de santé
communautaire dans de meilleures conditions. A
ce jour, les régions n’ont pas encore développé d’arrêtés d’application et les subsides alloués restent
sans mesure avec les missions assignées.
En Wallonie, le budget reste inchangé depuis plusieurs années malgré l’augmentation des centres.
Si la région de Bruxelles a significativement augmenté ses subsides, il reste que ceux-ci sont inférieurs, dans le meilleur des cas à 5 % des chiffres
d’affaire !
Tout ceci conduit à formuler et à mettre en débat
ces propositions pour une politique de santé actualisée... et socialisée.
CONGRES DE
LA FEDERATION
DES MAISONS
MEDICALES
En bref, les maisons médicales
épinglent dans leur cahier de
propositions pour une politique de
santé quelques pistes concrètes :
Pour une politique de santé communautaire et de
proximité… dans une politique sociale équitable…
1. Il y a un lieu politique de décision à créer pour
une politique de santé : choix et programmation des objectifs de santé, décloisonnement
et mise en perspective.
2. Pour une politique qui, sur base d’un état de la
situation, programme des objectifs-santé, les
évalue et les corrige...
3. Pour une décision politique d’échelonnement
assortie de moyens d’accompagnements scientifiques.
4. Pour un premier échelon accessible de façon
maximaliste.
5. Pour une approche communautaire de la santé
à tous les niveaux : adapter et rapprocher les
ressources et les besoins, appeler les populations et les acteurs concernés à participer.
6. Pour un décret sur les centres de santé qui rencontre les moyens de sa politique.
7. Cent maisons médicales en l’an 2000 pour :
« un centre de santé près de chez vous ».
8. De la santé à travers toutes choses : un appel à
tous les secteurs de la vie sociale à intervenir
comme déterminants positifs de santé.
9. Les systèmes n’ont de sens qu’au service de la
santé. L’objet du champ de la santé est bien
l’Homme comme sujet. La finalité de nos propositions est bien l’amélioration de la qualité
de la vie de tous…
Santé conjuguée - juin 1997 - n° 1
La charte des Maisons Médicales
La charte est
nourrie de la
parole des
équipes. Elle
est une base
commune, un
texte mobilisateur, un projet.
Ce n’est pas
une description
fidèle de ce que
nous sommes,
mais un modèle
vers lequel
nous sommes
d’accord
d’avancer et qui
reste adaptable
aux réalités des
équipes et de
leur site
d’implantation.
La charte est un
moment
fondateur : elle
exprime nos
orientations sur
le plan durable
des principes.
Ces orientations
se concrétisent
dans un Cahier
de propositions
politiques dont
notre espoir est
qu’elles soient
rapidement
dépassées par
les événements.
La santé a de tous temps constitué un bien des plus
précieux et chaque société s’est construit un système de soins à son image. Le progrès, l’efficacité
et la rentabilité, moteurs de notre époque, organisent ainsi nos soins de santé. Ils nous ont conduit à
des succès indéniables, mais aussi à des impasses.
Trop exclusivement scientifique et technique, le
progrès, parmi ses bienfaits, charrie la dévalorisation de l’humain, tend à le morceler, à nier son identité et son autonomie. La rentabilité semble autoriser la préséance de l’économique sur le social, et
l’efficacité légitime pour beaucoup les résultats
immédiats au détriment d’un projet politique.
La crise du travail, la recherche de solutions techniques, la gestion limitée au présent, le repli sur
les valeurs individuelles et l’effacement des projets de société incrustent leurs effets indésirables
dans notre système de soins.
L’inflation de coûts liés à la technicité médicale
croissante se conjugue aux difficultés de financement de la sécurité sociale et aux critiques des
mécanismes de solidarité pour menacer l’accès aux
soins, en moduler la qualité et en pervertir la finalité. L’offre de soins se développe en fonction des
capacités médicales et industrielles sans que soient
évalués les besoins de la population et la manière
dont ils sont rencontrés.
C’est dans ce contexte que les maisons médicales
soutiennent et expérimentent une autre manière de
concevoir la santé et les soins de santé.
l Qui sont les maisons médicales ?
Nous sommes des associations autogérées proches
de la population, dans lesquelles travaillent en
équipe des médecins généralistes, des kinésithérapeutes, des infirmiers, des paramédicaux, des travailleurs sociaux, des accueillants, des professionnels de la santé mentale. Dans la représentation
classique de l’organisation des soins de santé, nous
nous situons en première ligne, celui des soins de
santé primaires.
La place centrale dans notre organisation revient à
l’usager : la sauvegarde et le développement de son
autonomie est un de nos objectifs prioritaires.
Non moins primordial est notre souci de la santé
communautaire : c’est dans et avec la collectivité
que les usagers et les professionnels travaillent au
développement de la santé.
Confrontés de manière intime aux déterminants non
médicaux de la santé, d’ordre social, économique
et écologique, nous développons des partenariats
avec la population et ses représentants, travaillons
en réseau avec le tissu social et associatif, établissons des relais avec le politique, ainsi qu’avec les
organismes compétents en matière de santé.
l Nos points d’ancrage
Nos objectifs et notre mode d’organisation incarnent dans notre activité professionnelle le projet
d’une société bâtie sur des valeurs auxquelles nous
sommes fermement attachés.
• La justice sociale, conçue comme équité : que
chacun reçoive selon ses besoins et contribue selon ses capacités.
• La qualité des soins, déterminée par la satisfaction des usagers et évaluée à l’aide d’indicateurs
de santé.
• L’efficience, le rapport qualité/coût des soins : il
n’est pas acceptable que des considérations économiques dégradent la qualité ou l’accessibilité
des soins. Il n’en est pas moins vrai que leur coût
ne peut être compté pour rien. Une organisation
plus rationnelle peut maintenir et améliorer la
qualité des soins à meilleur coût.
• L’autonomie est la condition du développement
et de l’épanouissement de chaque personne en
relation avec les autres. Elle est garante de son
statut de sujet et de citoyen dans une société dé-
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CONGRES DE
LA FEDERATION
DES MAISONS
MEDICALES
mocratique. Elle implique la participation libre
et responsable des individus et de la collectivité
à la gestion de la santé.
• La solidarité, valeur morale mais aussi outil très
concret d’un système de soins de qualité accessible à tous.
• La convivialité, qui met l’efficience et la technologie au service des hommes et de la vie en
société, et non l’inverse.
l La santé, les soins de santé
Nous concevons la santé comme un processus dynamique qui tend vers un bien-être global, physique, affectif, relationnel et social... Elle est à la fois
une création de la personne pour assumer son être
et son devenir, en équilibre avec le monde où elle
vit, et une création de la collectivité qui en réalise
les conditions sociales, économiques, politiques et
environnementales.
L’accès à la santé est un droit fondamental pour
tous, et constitue un objectif social ; les personnes
et la collectivité ont le devoir de s’organiser en
solidarité pour mettre à la disposition de tous les
moyens d’accès à la santé.
Ce que l’on appelle usuellement les soins de santé
concerne un des aspects de la santé, et regroupe
diverses activités : prévenir la maladie, la soigner
et accompagner la personne malade.
Le champ des soins de santé est en étroite interaction avec les autres aspects de la santé (affectif,
relationnel, social et d’environnement) et ne peut
en être isolé.
l Les soins de santé primaires
Les soins de santé primaires constituent un aspect
des soins de santé.
Dans l’organisation des soins de santé, ils se situent au point de rencontre du monde médical et
de la population et représentent le niveau d’accès
aux soins le plus proche des patients.
Les soins de santé primaires remplissent plusieurs
missions, qui ne sont pas spécifiques aux maisons
médicales, et devraient caractériser tout le premier
niveau de soins de santé. Si nous les détaillons ici,
c’est pour affirmer leur rôle essentiel et notre volonté de les promouvoir, et dénoncer les carences
politiques en ce sens.
1. Dispenser des soins de santé primaires, c’est dispenser des soins de qualité, scientifiquement valables, accessibles à tous sans exception ni restriction à un coût que la collectivité et l’individu puissent assumer. Une utilisation rationnelle des soins
de santé primaires permet de satisfaire la grande
majorité des besoins de la population.
Les soins de santé primaires sont les mieux placés
pour rencontrer et accueillir l’usager, l’écouter,
décoder sa plainte, en interroger le sens, la replacer dans son histoire, la transformer en savoir, en
faire la synthèse, gérer avec lui les solutions possibles et lui garantir un maximum d’autonomie.
Le travail réalisé en soins de santé primaires favorise la participation de la personne à la gestion de
sa santé. Il suscite la participation de la population
à l’organisation des soins de santé et à leur évaluation, de manière consciente et responsable.
2. Occupant cette position privilégiée, proche de
l’usager, le travailleur en soins de santé primaires
est le plus qualifié pour
• détecter et évaluer les besoins et les manques ;
• en informer les pouvoirs financiers et politiques ;
• renvoyer aux gestionnaires de la sécurité sociale
l’expérience du terrain et révéler les changements, les coûts sociaux qu’il importe d’évaluer
dans un processus dynamique de recherche-action ;
• articuler les demandes de la population et les possibilités des deuxième et troisième niveaux de
soins, par l’information et la gestion de la communication ;
• optimiser la redistribution à tous des bénéfices
du progrès ;
Santé conjuguée - juin 1997 - n° 1
CAHIER
La charte des Maisons Médicales
• évaluer le travail réalisé et son adéquation aux
besoins de la population, dans le but d’en améliorer l’organisation et en adapter les objectifs.
Pour remplir au mieux ces missions, les soins de
santé primaires exercent plusieurs fonctions :
1. une fonction de synthèse qui assure la collecte
des données pertinentes concernant la personne.
Cette fonction prend forme dans le dossier santé
utilisé par chaque intervenant concerné, y compris le patient ;
2. une fonction d’information vis à vis de l’usager ;
3. une fonction de gestion de la communication
au sein du système de soins.
. Notre spécificité
L’équipe pluridisciplinaire nous paraît la formule
la plus adéquate pour remplir les missions et assumer les fonctions de soins de santé primaires.
Chaque maison médicale est une équipe pluridisciplinaire, organisée de manière égalitaire, autogestionnaire et non hiérarchique.
Nous nous efforçons de travailler sur un mode
transdisciplinaire. La transdisciplinarité permet aux
diverses disciplines de tra-
Ce que l’on appelle usuellement les vailler dans un objectif comsoins de santé concerne un des mun, de dépasser les barrièaspects de la santé, et regroupe res entre disciplines et tend
diverses activités : prévenir la vers la création de nouveaux
maladie, la soigner et accompagner modes de pensée et d’action.
la personne malade.
La validité d’un travail
transdisciplinaire se mesure
en termes d’efficacité sur le terrain.
Ainsi organisés, nous disposons de meilleurs atouts
pour dispenser des soins de santé primaires répondant à divers critères de qualité et proposer notre
expérience en vue de la mise en oeuvre d’une politique de santé qui y satisfasse.
. Critères de qualité et implications politiques
4 Les maisons médicales pratiquent une approche globale de la personne et de la santé.
Cette approche prend en compte la complexité de
la personne, au point de vue corporel, psycho-affectif, relationnel, social, culturel, ainsi que l’influence de son milieu de vie et de son environnement.
Elle est axée sur le respect de la personne et de son
autonomie, et ne peut consister en une prise en
charge totalitaire.
Elle implique un travail d’équipe transdisciplinaire,
et nécessite une collaboration étroite et constante
avec le monde social et politique.
Elle tient compte des aspects collectifs et communautaires de la santé.
Constatant que l’organisation actuelle des soins de
santé ne favorise pas l’approche globale de la personne et de la santé, les maisons médicales oeuvrent
pour l’élaboration d’une politique cohérente en
matière de santé, basée sur les besoins de la population et évaluée scientifiquement.
4 Actuellement la multiplication des intervenants
et l’absence de titularisation entraînent une hausse
des coûts et une perte d’efficacité des soins de santé.
Les maisons médicales exercent une approche intégrée des soins de santé, qui coordonne les aspects préventifs, curatifs, palliatifs et d’éducation
à la santé.
4 Les maisons médicales appliquent une approche continue des soins de santé, qui assure le suivi
cohérent des personnes tout au long de leur vie.
Nous déplorons la pratique qui tend à morceler
l’usager selon le type de problème de santé ou la
succession des épisodes.
Une répartition claire des tâches de chaque niveau
de soins et la recherche de formes efficaces de titularisation sont nécessaires pour améliorer la continuité des soins.
4 Nous assurons également la permanence des
soins, qui ne doit pas être confondue avec la continuité.
4 Les maisons médicales veulent garantir l’accessibilité des soins de santé à tous sans exception
et sans restriction, au point de vue financier, social, culturel et géographique.
En ce qui concerne l’accessibilité financière, nous
affirmons le caractère intangible du principe de
solidarité fondant la sécurité sociale.
L’étude des coûts et des besoins en matière de soins
de santé doit conduire à une répartition optimale et
efficiente des moyens et susciter la recherche de
modes de financement de la sécurité sociale moins
dépendants des revenus du travail.
L’élimination des mécanismes de l’exclusion sociale et l’organisation d’un mode de couverture des
besoins de santé qui ne permette pas que les personnes se trouvent en situation d’exclusion constituent des priorités.
Santé conjuguée - juin 1997 - n° 1
CONGRES DE
LA FEDERATION
DES MAISONS
MEDICALES
La qualité des soins implique compétence et performance. La formation de base et la formation
continue doivent davantage tenir compte des
tâches dévolues aux soins de santé primaires.
La recherche scientifique en soins de santé primaires doit être développée.
La prise en compte de l’acceptabilité des soins
par l’usager, de leur adéquation aux besoins, de
leur efficacité et de leur coût (efficience) impose
la mise en place de procédures d’évaluation.
l Objectifs
Pour accomplir au mieux leur mission de dispenser de soins de santé primaires, les maisons médicales soutiennent les objectifs suivants :
• Développement d’une politique de santé globale
et cohérente, basée sur le principe « penser globalement, agir localement », et orientée sur les
soins de santé primaires, voie d’accès la plus rationnelle au système de soins de santé.
Cette politique doit être fondée sur l’étude des
besoins de santé de la population et l’évaluation
des services.
Elle implique une organisation centrale coordonnée des soins de santé, une dispensation décentralisée permettant la participation de la popula
tion, l’adaptation de la formation des intervenants
et le développement de la recherche action en
soins de santé primaires.
• Développement des fonctions de synthèse, d’information, de communication et de relais propres aux soins de santé primaires.
• Poursuite de la recherche, de l’expérimentation
et de l’exercice de nouveaux modes de financement des soins de santé répondant aux inadéquations des systèmes de paiement actuels.
• Maintien de la solidarité et notamment de la sécurité sociale, garante de l’accessibilité et de
l’équité du système de soins de santé.
Les maisons médicales sont rassemblées en une
Fédération, notamment en vue de s’investir dans
le champ du politique pour proposer un mode d’organisation des soins de santé efficient et finalisé
non par son propre maintien mais par la santé de la
population. l
Santé conjuguée - juin 1997 - n° 1
Propositions en matière de
politique de santé
Propositions pour une réforme
des soins de santé
l Organisation du système de soins de santé
1. Favoriser l’inscription des usagers
2. Instaurer un échelonnement
3. Promouvoir le dossier centralisé
4. Définir les tâches des différentes lignes de
soins
5. Adapter l’enseignement
6. Développer l’épidémiologie
7. Intégrer la prévention et l’éducation à la santé
8. Baser le numerus clausus sur les besoins des
usagers
9. Organiser les élections médicales
l Financement des soins de santé
1. Maintenir la solidarité
2. Transférer des financements vers la première
ligne
3. Ouvrir le contrôle de la gestion financière aux
usagers
4. Rechercher des alternatives aux financement
à l’acte
l Accès financier aux soins de santé
1. Eliminer tout obstacle financier à l’accès de
la première ligne de soins
2. Responsabiliser le corps médical
3. Promouvoir l’information et le contrôle des
coûts par la population
4. Généraliser et automatiser l’assurabilité
5. Offrir un accès aux soins pour les illégaux
l Les centres de santé
Libérer moyens et ressources nécessaires pour la
réalisation de leurs missions :
1. Dispenser des soins de première ligne
intégrés incluant la prévention
2. Réaliser des programmes de santé
communautaire
3. Collaborer avec les autres acteurs locaux au
sein de réseaux
4. Remplir une fonction d’observatoire de la
santé
l Participation de la population
Promouvoir de petites structures proches de la population qui favorisent la réappropriation de la santé
par les usagers en
1. prenant en compte la perception de
l’organisation sanitaire par la population
2. permettant une relation plus égalitaire entre
le soignant et l’usager
3. remplissant différentes fonctions :
analyse des demandes et des besoins
développement d’un travail communautaire
développement de l’éducation à la santé
développement de la recherche action
développement de l’assurance de qualité
l Recherche et évaluation
1. Promouvoir la recherche en soins de santé
primaires, fondement d’une organisation des
soins basée sur l’identification des besoins et
tendue vers l’amélioration de la qualité de la
vie
2. Organiser l’évaluation continue de l’état de
santé de la population, de l’impact du système
de soins sur cet état de santé et des indices de
satisfaction de la population
Les résultats de la recherche et de l’évaluation doivent guider la politique de soins de santé.
l Formation
La formation des acteurs de la première ligne de
soins doit
1. Etre orientée spécifiquement vers les soins de
santé primaires
2. S’ouvrir aux déterminants non médicaux de
la santé
3. Préparer aux spécificités du travail en équipe
et en réseau
Santé conjuguée - juin 1997 - n° 1
CONGRES DE
LA FEDERATION
DES MAISONS
MEDICALES
La médecine ne peut être réduite à une réponse à la souffrance individuelle, car elle
n’est pas seulement l’affaire du médecin et de son malade. Elle est devenue l’un des
grands vecteurs de l’histoire humaine, l’un des sites où se décide la manière dont les
humains construisent leur identité à la fois collective et individuelle (...) Il n’appartient
pas aux médecins de décider de cet avenir. Mais les termes dans lesquels la question de
cet avenir se pose dépendent néanmoins de la manière dont ils se situeront. La position
dominante aujourd’hui est que les médecins doivent se cantonner à la position modeste
La santé n’est pas une île isolée,
vivant en autarcie sous le règne
bienfaisant des soignants
Une grande partie des problèmes de santé échappe
à la médecine. Mal-être, exclusion, conditions de
vie et de travail difficiles, perte de l’estime de soi,
isolement, pauvreté, avenir bouché, décrochage
scolaire, rupture des liens sociaux, dégradation de
l’environnement composent le terreau de bien des
plaintes adressées aux soignants. Les maladies qui
s’en nourrissent sont loin d’être imaginaires.
Les professionnels de la santé ont pour rôle d’améliorer l’état de santé des personnes et de la population. Sans cesse dans leur travail, ils sont confrontés à ces « déterminants non médicaux de la santé ».
Ne pas en tenir compte réduit l’efficacité de leur
action et en altère profondément le sens. Cependant, ils n’ont pas pour mission de plâtrer la fracture sociale ni de gérer l’infra-social. Leur devoir
de représentants d’une rationalité et d’une vocation qui leur commande de faire ce qu’ils ont à
faire, quitte à exiger, à attendre ou à subir les réglementations et les contraintes que « les politiques » décideront. Chacun sait que la situation n’a
pas cette lumineuse simplicité, mais le mot d’ordre n’en est pas moins d’éviter de trop penser à ce
qui met en question les catégories de l’acte médical dans la cité, c’est à dire d’éviter de penser.
Isabelle Stengers, Le médecin et le Charlatan,
in Médecins et Sorciers
Tobie Nathan et Isabelle Stengers,
Collection Les Empêcheurs de Penser en Rond
1995.
est alors de témoigner des causes sociales des maladies et d’interpeller la société. Travailler pour la
santé les amène ainsi à s’impliquer dans la lutte
pour une société plus juste et plus conviviale.
C’est pourquoi les maisons médicales ont élaboré
une série de propositions destinées à promouvoir
l’instauration d’une véritable politique de santé qui
prenne en compte tous les déterminants de la santé.
Par ce cahier de propositions, elles lancent un appel au débat et au travail ensemble.
Appel au monde politique, aux décideurs.
Appel au monde de la santé, appel à se repenser.
Appel aux acteurs du champ politique et social,
aux mutuelles, aux syndicats, et à tous ceux qui
gèrent la santé.
Appel aux non professionnels de la santé. Si ces
propositions concernent étroitement les soins de
santé, elles s’inscrivent dans le vaste mouvement
d’une société en quête d’elle-même, où consommateurs et usagers ont à être des acteurs autonomes et des citoyens.
Santé conjuguée - juin 1997 - n° 1
CAHIER
Propositions en matière de politique de santé
Par réponse
optimale, nous
entendons une
réponse qui
satisfasse à un
ensemble de
critères de
qualité :
efficacité,
efficience,
adéquation,
globalité,
intégration des
missions de
prévention et
d’éducation pour
la santé,
continuité,
respect de la
personne et de
son autonomie,
permanence
1. Organisation du système de
santé
Notre système de soins est focalisé sur l’approche
techno-scientifique de la santé. Il devient de plus
en plus coûteux, de moins en moins accessible et
rencontre de manière insatisfaisante les besoins de
la population dont il n’améliore plus le niveau de
santé.
La dérive techno-scientifique et ses corollaires économiques nous écartent de sa raison d’être : mettre au service de la santé, des usagers une organisation optimale des ressources humaines, scientifiques et financières disponibles.
Redéfinir les finalités du système de soins de santé
et repenser son organisation tout en préservant une
sécurité sociale fondée sur la solidarité et l’accès
de tous aux soins de santé : voilà l’urgence du temps
présent. Seule une volonté politique active permettra d’y faire face.
Le centre du système de soins doit être réinvesti
par les usagers. L’organisation des soins de santé
en structures locales proches des usagers et favorisant leur participation est susceptible de leur rendre cette place centrale. De telles structures, dont
les maisons médicales et les centres de santé intégrée représentent un modèle possible, sont les
mieux à même de récolter et d’analyser les besoins
et demandes de la population, de dispenser les soins
de manière adaptée et d’en évaluer l’efficience sur
le terrain. Ils doivent travailler en interaction étroite
avec un niveau de coordination politique centrale
qui rassemble les données recueillies et se base sur
eux pour organiser et financer la distribution rationnelle des soins.
Ces structures s’insèrent dans ce que l’on appelle
la première ligne de soins de santé, ou soins de
santé primaires, niveau d’accès aux soins le plus
proche des usagers.
La première ligne de soins de santé remplit des
fonctions essentielles qui lui sont propres et que
les deuxième et troisième lignes de soins sont moins
qualifiées à assumer :
• elle rencontre l’usager comme sujet dans son
milieu de vie, l’écoute et analyse avec lui ses
demandes et ses besoins ;
• elle dispense des soins qui répondent aux demandes et besoins de manière optimale dans la grande
majorité de ceux-ci ;
• elle présente le profil nécessaire pour réaliser une
fonction de synthèse de toutes les données, une
fonction de gestion de la communication entre
l’usager et le système de soins ainsi qu’à l’intérieur du système de soins, une fonction d’évaluation des demandes et besoins ainsi que des
réponses qui leur sont apportées ;
• elle contribue à détecter les dangers et facteurs
de risque exogènes qui peuvent nuire à la santé,
et informe, conseille et accompagne les personnes face à ces dangers et facteurs de risque.
Ces caractéristiques sont communes à la majorité
des intervenants de première ligne.
Dans cette première ligne, le modèle « maison
médicale » présente deux spécificités : le travail en
équipe et l’absence de cloisonnement entre intervenants.
Par comparaison avec une pratique en isolé, le travail en équipe permet de mieux remplir les fonctions et satisfaire aux critères de qualité des soins
de santé primaires.
L’absence de cloisonnement permet de travailler
de façon transversale avec un maximum de polyvalence. L’usager y retrouve plus aisément son statut de personne et son autonomie.
Le rôle des deuxième et troisième lignes de soins
est de soutenir la première tant par l’apport d’un
développement technique nécessaire que par une
étroite collaboration avec elle et avec le patient.
Le système de soins de santé actuel n’est pas centré sur le patient, ni organisé de manière à permettre à la première ligne de soins de remplir pleinement ses missions et fonctions. Il en résulte un déficit d’autonomie et de contrôle par l’usager, ainsi
que des problèmes de qualité, de coût et d’efficacité des soins.
C’est pourquoi les maisons médicales proposent
une série de mesures destinées à améliorer l’organisation du système de soins, et fondées sur cinq
principes fondamentaux : l’équité, la qualité, l’efficience, la convivialité et l’autonomie.
l Inscription
Une forme souple d’inscription ou de titularisation
de l’usager auprès d’un généraliste ou d’une équipe
de santé a pour objectif d’améliorer le niveau de
santé des personnes et de la population en favorisant la cohérence et l’efficience des soins, en assurant la continuité longitudinale, la globalité, l’inté-
Santé conjuguée - juin 1997 - n° 1
CONGRES DE
LA FEDERATION
DES MAISONS
MEDICALES
gration adaptée de la prévention et de l’éducation
pour la santé, et en permettant la centralisation des
données, leur synthèse et leur communication.
Cette formule souple doit être conçue de manière
à préserver la liberté de l’usager. Son application
devra être soumise à évaluation en fonction de l’objectif décrit et au besoin être adaptée.
. Echelonnement
L’échelonnement est une mesure impérative pour
améliorer la prise en charge de la santé des gens. Il
permet l’adaptation de la réponse au problème posé
et l’utilisation optimale de la filière de soins en
évitant les sur- et sous- dimensionnements et en
cherchant les solutions les plus satisfaisantes. La
répartition du travail doit se faire en première ligne.
L’échelonnement doit être bâti sur ce modèle positif, et pas seulement dans un souci budgétaire. Il
ne peut être l’alibi du rationnement des soins. Son
impact devra être évalué tant sur le niveau de santé
que sur les budgets de la santé.
Il nécessite une redéfinition de ce qui constitue la
première ligne et de quels sont ses rôles. Seules les
professions ayant une approche globale de la santé
et des soins doivent être considérées comme faisant partie de la première ligne.
L’échelonnement ne pourra atteindre son objectif
que s’il est couplé à des mesures permettant une
accessibilité maximale à la première ligne de soins
de santé.
Il doit être bâti de manière à respecter la liberté du
patient et à éviter la lourdeur administrative.
. Le dossier santé centralisé
Le dossier santé a pour but l’amélioration de la
qualité des soins par la réalisation d’une fonction
de synthèse qui nécessite la centralisation des informations.
Ce dossier est un outil du soignant au service du
patient, destiné notamment à favoriser la coordination et la continuité des soins, de même que le
suivi préventif.
Il remplit encore d’autres fonctions telles que l’évaluation de la pratique, la récolte des données en
vue de la recherche et l’enseignement.
Le carnet de santé est l’outil du patient, dont il est
le maître.
L’usage du dossier santé doit être généralisé à tous
les soignants. Ils auront le devoir d’y apporter les
données de santé pertinentes dont ils disposent.
Certaines contraintes éthiques limitent son utilisation : le respect de l’autonomie de l’usager et du
secret professionnel au service de celui-ci constituent les frontières naturelles du dossier santé centralisé.
. Définition des tâches, fonctions et missions
des différentes lignes de soins
La répartition des tâches entre les lignes de soins
doit se baser sur l’étude des besoins de la population, tenir compte des compétences selon le principe de subsidiarité, et permettre une réelle coordination entre les lignes.
Elle se matérialisera dans la constitution d’une liste
des tâches adaptée aux fonctions remplies. Les
fonctions de synthèse, d’information et de communication sont parmi les plus spécifiques de la
première ligne de soins et doivent être organisées.
Les relations entre les trois lignes de soins se matérialisent sous forme d’une référence avec retour
de l’information.
. Adaptation des structures d’enseignement et
formation
L’enseignement et la formation doivent être conçus en osmose avec l’organisation des soins de
santé (voir point 7).
. Développement de l’épidémiologie
Elle permet de connaître la situation sanitaire et de
la suivre longitudinalement. Le dossier santé informatisé en est un outil important.
C’est sur base des données fournies par l’épidémiologie que doivent être établies les priorités en
soins de santé.
. Intégration des soins préventifs et d’éducation à la santé aux soins curatifs
Le décloisonnement des structures socio-sanitaires gérant ces divers aspects des soins de santé et
l’attribution de ces missions à des structures locales de soins intégrés permet une meilleure adaptation aux besoins réels et en améliore la qualité et le
coût.
Santé conjuguée - juin 1997 - n° 1
CAHIER
Propositions en matière de politique de santé
Principe d’équité
Toute personne
doit avoir accès
aux soins que son
état de santé
nécessite, y
compris aux soins
non curatifs.
Toute personne
doit contribuer
au financement
du système de
soins selon ses
capacités
contributives.
L’absence de
capacité
contributive
n’exclut pas
l’accès aux soins.
Le financement
progressif basé
sur tous les types
de revenus est
celui qui répond
le mieux au
principe d’équité,
que ce soit sous
la forme d’une
pure fiscalisation
ou d’une
cotisation sociale
généralisée
affectée.
Principe
d’efficience
Faire le
maximum
pertinent dans un
cadre budgétaire
donné.
Prévention efficace et éducation permanente adaptée et de qualité ne pourront se réaliser sans la mise
à disposition de moyens humains, techniques et
financiers appropriés.
. Numerus clausus
Le développement anarchique de l’offre sans
liaison avec les besoins de la population détériore
la qualité des soins.
Le numerus clausus - qui se met en place actuellement - ne peut se borner à être une mesure quantitative : il n’a de sens que si on redéfinit les besoins
en professionnels et leurs fonctions. C’est en termes de santé de la population qu’il devra être régulièrement évalué.
. Elections médicales
La première ligne joue un rôle spécifique et essentiel dans l’organisation des soins de santé. La reconnaissance de ce rôle et la définition de fonctions nettement précisées rendent nécessaire la tenue d’élections syndicales et la constitution de collèges électoraux constitués de manière à ce que
soient entendus et les généralistes et les spécialistes.
nomie organisationnelle régionale ou d’une micro-
épidémiologie.
. Transfert substantiel du financement de la
deuxième vers la première ligne
L’amélioration de la gestion financière doit reposer sur une rationalisation visant à une meilleure
efficience et non à un rationnement.
Tout acte relevant de la compétence de la première
ligne de soins de santé doit être posé à ce niveau et
non en deuxième ou troisième ligne (principe de
subsidiarité).
Le travail de la première ligne doit faire l’objet de
recherche et d’évaluation, et bénéficier d’un soutien politique et financier stable lui permettant de
démontrer son efficacité.
Le dossier santé centralisé est un outil majeur dans
l’optimalisation des soins de santé. A ce titre, sa
tenue doit être reconnue comme une fonction essentielle de la première ligne de soins et honorée
comme telle.
Le financement de la première ligne doit inclure
celui des prestataires et des centres de santé dans
leurs différentes missions (prévention, éducation
pour la santé, etc.), celui de l’information
2. Financement
des soins de santé
. Le financement des
soins de santé doit rester basé sur la solidarité
Le financement des soins de
santé doit rester basé sur la
solidarité et uniquement sur
la solidarité.
Au nom du principe
d’équité, aucune forme de
privatisation n’est acceptable, y compris l’assurance privée ou complémentaire.
La couverture doit être la même pour tous : pas
d’exclusion des usagers ni plus aisés ni moins aisés.
De même, la communautarisation ou la régionalisation du financement des soins de santé représenterait une rupture de solidarité inacceptable. Un
financement solidaire fédéral n’est toutefois pas
incompatible avec le développement d’une auto
épidémiologique, celui de la coordination entre centre de santé et réseau local.
. Contrôle sur la gestion financière
Les usagers doivent rester au centre du système et
à ce titre disposer de moyens de contrôles sur la
gestion financière des soins de santé. Ces moyens
de contrôle doivent être élaborés et mis en place.
Santé conjuguée - juin 1997 - n° 1
Ceci implique la démocratisation institutionnelle des mutuelles et une amélioration de la visibilité des
modes de financement et des possibilités de recours à disposition des usagers.
l Alternatives au
financement à l’acte
Le politique doit favoriser la recherche
de modes de finance-
élargi bénéficieraient de la franchise sociale (remboursement des tickets modérateurs perçus au-delà
de quinze mille francs par an).
4 En ce qui concerne l’accès à l’assurance ma
ladie :
La suppression du stage de résidence, du stage d’attente (soit deux stages successifs de six mois) et du
droit d’entrée (somme à payer pour acquérir ou
retrouver l’accès à l’assurance maladie, et pouvant se monter à l’équivalent de cinq années de
cotisations) permettra aux usagers de rentrer directement dans les conditions de l’assurabilité.
La réforme des régimes spéciaux et résiduaires est
à l’étude.
Peu de temps après cette réforme, le gouvernement
a encore adopté un paquet de mesures destinées à
lutter contre l’exclusion, touchant notamment aux
questions de surendettement, de logement, de pension alimentaire, etc. En tant qu’acteurs de santé,
et sans préjuger de la valeur intrinsèque de ces
mesures, nous y voyons une action bénéfique sur
les déterminants non-médicaux de la santé.
l Accessibilité optimale de la première ligne
Deux moyens permettent l’accessibilité optimale
à la filière de soins : l’effondrement du ticket modérateur en première ligne et un remboursement
différencié des soins de deuxième et troisième ligne selon passage ou non par la première ligne. A
évaluer en terme de satisfaction des patients et des
praticiens.
CONGRES DE
LA FEDERATION
DES MAISONS
MEDICALES
stage de
résidence :
obligation de
résidence d’une
durée de 6 mois
avant d’avoir
accès à
l’assurance.
stage d’attente :
obligation de
cotiser durant 6
mois sans
bénéficier du
remboursement
des prestations
(préfinancement).
ment qui privilégient
la qualité des soins et
s’affranchissent des effets de surconsommation liés
au paiement à l’acte.
Il faut poursuivre l’analyse d’autres méthodes de
financement des soins.
Les méthodes d’enveloppe ou de forfait permettent une optimalisation des prises en charge et le
développement des fonctions non rétribuées à
l’acte.
3. Accès financier aux soins
Les travailleurs de santé sont témoins des difficultés financières croissantes éprouvées par nombre
de nos concitoyens pour se faire soigner correctement, voire pour conserver ou retrouver leurs droits
à l’assurance soins de santé.
Aussi est-ce avec satisfaction que nous avons accueilli les mesures récentes adoptées par le gouvernement, et qui rencontrent plusieurs de nos propositions. Parmi ces mesures :
4 En ce qui concerne le coût des soins pour les
usagers :
Le statut VIPO - qui permet un meilleur remboursement de soins par l’assurance maladie - est
étendu à partir du 1 juillet 97 aux bénéficiaires du
minimex ou de l’équivalent minimex, du revenu
garanti pour personnes âgées ou d’une allocation
fédérale pour handicapé. D’autres mesures sont à
l’étude : le statut VIPO pourrait être étendu aux
chômeurs de longue durée, et les titulaires du VIPO
Santé conjuguée - juin 1997 - n° 1
CAHIER
Propositions en matière de politique de santé
L’accessibilité financière des soins de deuxième et
troisième ligne doit être garantie. Il faut également
renforcer l’accessibilité aux moyens thérapeutiques, et notamment aux médicaments.
. Responsabilisation du corps médical tout
entier
La gratuité des soins est susceptible de générer des
abus imputables non seule-
Toute personne vivant en Belgique
doit avoir la garantie d’accéder aux ment aux usagers, mais aussi
soins de santé, quelle que soit sa et surtout aux soignants.
situation administrative ou La responsabilité des
financière. soignants doit être engagée
de manière à garantir une
saine utilisation de soins accessibles à tous, dispensés avec pertinence.
. Information et contrôle des coûts par la
population
La transparence des modes de financement et de la
répartition des finances pourrait permettre à la population de se rendre compte de l’utilisation de ses
contributions...
. Vipomex et franchise sociale
Le remboursement de type VIPO pour toute personne ayant des revenus égaux ou inférieurs au
minimex doit être compris comme une solution
temporaire et à court terme, comme première étape
dans l’amélioration de l’accessibilité financière des
soins.
La franchise sociale est un mauvais système qui
ne limite pas les grosses consommations ; il vaut
mieux abaisser le coût des soins et diminuer le
montant du ticket modérateur
. Généralisation et automaticité de l’assurabilité
Toute personne vivant en Belgique doit avoir la
garantie d’accéder aux soins de santé, quelle que
soit sa situation administrative ou financière.
. Une enveloppe particulière doit être instituée
pour les illégaux
Tant d’un point de vue humanitaire que pour des
considérations épidémiologiques, il n’est pas concevable que des personnes soient privées d’accès
aux soins pour des raisons administratives. Il sera
nécessaire d’établir des garanties éthiques sur le
contrôle des illégaux dès lors qu’ils auront droit
aux soins de santé.
4. Centre de santé
Les maisons médicales souhaitent la promotion du
centre de santé intégrée de première ligne comme
modèle de référence à l’organisation optimale du
système de soins.
Le centre de santé intégrée est constitué d’une
équipe pluridisciplinaire de travailleurs de santé et
d’accueil qui organise localement la réponse aux
besoins de la population.
Il développe les fonctions de synthèse qui impliquent une forme de fidélisation de l’usager et l’emploi du dossier centralisé et accessible.
Les associations de santé intégrée sont régies par
le décret du 19 mars 1993, de compétence régionale depuis 1994, qui encourage la coordination et
l’intégration des équipes.
Le décret définit des missions particulières aux
associations de santé :
• dispenser des soins de première ligne intégrés,
incluant la prévention ;
• réaliser des programmes de santé communautaire et la collaboration avec les autres acteurs
locaux au sein de réseaux ;
• exercer une fonction d’observatoire de la santé
au niveau local.
Le centre de santé intégrée de première ligne
• s’oriente vers la personne et non la maladie ;
• se structure de manière à optimiser une approche globale, continue, intégrée et accessible des soins de santé ;
• développe les fonctions de synthèse, qui impliquent une forme de fidélisation de l’usager ;
• participe au recueil de données à visée micro
et macro-épidémiologique, à la recherche
scientifique et politique, et au développement
de programmes de santé communautaire. Il
travaille en réseau avec les autres intervenants
de première ligne et le tissu social.
Ces missions nécessitent des moyens. Il est souhaitable que les deux régions compétentes votent
les arrêtés d’application pour le décret.
Santé conjuguée - juin 1997 - n° 1
5. Participation de la population
Plus un système est organisé, plus grandit le danger bureaucratique et la menace de perte d’autonomie des usagers. Il faut travailler à réduire l’écart
entre le professionnel expert et l’usager, or le système actuel contribue à l’aggraver.
Outre une organisation des soins de santé à l’échelle
nationale, il est nécessaire de promouvoir de petites structures en contact étroit avec la population.
Celles-ci favorisent la réflexion critique des prestataires sur l’organisation sociale dans la relation
thérapeutique, de prévention et de promotion de la
santé.
Les objectifs d’une volonté de participation de la
population sont :
1. analyse de la demande et définition des
besoins ;
2. travail communautaire ;
3. développement de l’éducation à la santé ;
4. développement de la recherche action et de
l’assurance de qualité incluant l’étude de la
perception par la population des résultats
obtenus par le système de soins et l’étude de
son degré de satisfaction.
La participation concerne les
les et devrait garantir l’expression des minorités.
Afin de toucher les minorités qui n’entrent pas dans
les structures permanentes et d’éviter que les représentants élus ne deviennent des professionnels
coupés des préoccupations quotidiennes des citoyens, la possibilité d’une participation ponctuelle
des usagers doit être préservée. Des lieux d’entente
et d’écoute doivent être créés.
. une relation la plus égalitaire possible.
L’égalité suppose des moyens qui doivent être donnés à l’usager par l’information, l’éducation sanitaire et la promotion de la santé.
Une relation égalitaire implique le respect et
l’écoute de l’autre dans sa complexité et sa différence.
Le secret médical demeure essentiel ; à ce sujet, il
est urgent de revoir la loi sur les assurances terrestres.
. la collaboration avec les gens de terrain et
les réseaux.
Cette collaboration n’est possible que si les
soignants s’impliquent dans le milieu (participation à la population).
CONGRES DE
LA FEDERATION
DES MAISONS
MEDICALES
citoyens et ne se limite pas
aux patients. Elle implique :
l la prise en compte de la
perception que les usagers
ont de l’organisation sanitaire.
Nous convions les pouvoirs
publics à organiser une procédure standard de représentation, sur base d’élections et
de participation aux différents niveaux de proximité.
Les élus devraient pouvoir intervenir dans les commissions consultatives communales de la santé et au sein des
assemblées générales et conseils d’administration des institutions de soins (et notamment des centre de santé intégrée).
Cette représentation directe permettrait de pallier
au déficit démocratique lié à la représentation in-Ces fonctions doivent être prises en compte dans
directe assumée par les communes et les mutuel-le financement des centres.
Santé conjuguée - juin 1997 - n° 1
CAHIER
Propositions en matière de politique de santé
6. Recherche et évaluation
Nous déplorons le manque de recueil de données
sur l’état de santé de la population en Belgique.
Seule l’évaluation continue de cet état de santé
permet de définir les critères de qualité et d’efficacité du système de santé.
Il est impératif d’instituer des structures incluant
les soignants de première ligne pour analyser de
manière continue l’état de santé de la population.
Priorité doit être donnée à la détermination de critères pertinents de santé et d’indices de satisfaction de la population.
La recherche doit être le point de départ d’une organisation des soins de santé primaires qui se base
sur l’identification des besoins de la population,
améliore la qualité de vie de la population et évalue les actions entreprises à cet effet (y compris
l’efficience des centres de santé).
Il faut développer une recherche spécifique en soins
de santé primaires qui prenne en compte la santé
dans tous ses aspects, y compris les aspects
psychosociaux et d’environnement. Cette recherche doit être réalisée en partenariat.
Les maisons médicales développent la recherche
action et remplissent des fonctions d’observatoire
de la santé. En conséquence, elles souhaitent participer au choix de ces critères et mettre leur savoir-faire au service de cette évaluation.
Les moyens nécessaires à cette recherche doivent
permettre à la fois la création de ses outils, son fonctionnement, le développement des applications qui
en sont issues, ainsi que l’évaluation de leur efficience.
La promotion de l’assurance de qualité doit s’appliquer à l’ensemble du système de soins.
7. Formation
Le projet pédagogique actuel des facultés de médecine est orienté vers la formation de spécialistes
et techniciens, et dévalorise les fonctions globales,
bio-psycho-sociales. La même tendance marque les
enseignements de kinésithérapie, de l’art infirmier
et des sciences paramédicales.
La prépondérance de ce modèle nuit à la qualité et
à l’efficience des soins.
La première ligne doit être globaliste et autonome
par rapport aux autres. Il est donc indispensable de
promouvoir avec énergie un enseignement spécifique orienté positivement et non par défaut vers
les soins de santé primaires.
Cet enseignement doit être ouvert aux aspects relationnels, psychologiques, sociaux, environne-
mentaux et épidémiologiques de la santé et préparer aux spécificités du travail en équipe et en réseau.
La formation continue doit être conçue sur les
mêmes bases.
La formation de base et la formation continue doivent relever d’une cogestion entre praticiens et
scientifiques et comporter un important volet consacré aux tâches spécifiques de la première ligne.
Il faut favoriser le développement de départements
de soins de santé primaires riches et prospères dans
les universités et les écoles supérieures ainsi que
la création d’un organisme inter-institutionnel et
inter-prestataire de professionnels de la santé.
Santé conjuguée - j
- rubriques Santé conjugué n°1 - juillet 1997 (pdf, 98 k)
- rubriques Santé conjugué n°1 - juillet 1997 (pdf, 98 k)
Voici quelques années déjà que le traitement de substitution à la méthadone est accessible « au coin de la rue ». Qu’est-ce que ça a changé pour les usagers, pour le quartier, pour les soignants de première ligne, pour les institutions spécialisées en traitement des patients toxicomanes ?
Lisez ci-jointes les versions en pdf du cahier et des rubriques.
A télécharger : cahier Santé conjugué n°2 - octobre 1997 (pdf, 908 k)
A télécharger : rubriques Santé conjugué n°2 - octobre 1997 (pdf, 116 k)
Santé conjuguée 
